Rujukan Kasus KB

No. : SOP/UKP/
Dokumen /2020
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
dr. Iriene Wahyuni
Puskesmas Karangawen
Sukmawaty
I
NIP.19750701 200904 2 001
1. Pengertian 1. Akseptor KB yang memerlukan tindakan rujukan ke
Rumah sakit karena di Puskesmas tidak mampu melaksanakan
tindakan tersebut.
2. Proses konsultasi dan atau pelimpahan tanggung jawab atau
perawatan akseptor KB yang mempunyai penyulit atau komplikasi
dari Puskesmas ke Rumah Sakit
1. Sebagai acuan untuk melakukan rujukan akseptor KB dengan
komplikasi dengan penyulit
2. Meningkatkan mutu pelayanan KB di Puskesmas
2. Tujuan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No……. tentang Standar
Layanan Klinis
3. Kebijakan
1. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Depkes 2015
2. Buku Panduan Pelatihan Klinik Teknologi Kontrasepsi
Terkini/Kemenkes/2011
4. Referensi
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan :
Langkah-langkah
a. ATK
b. Komputer/laptop
c. Sambungan internet
d. Tensimeter
e. Timbangan badan
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Bidan KIA
b. Pemegang program KB
3. Langkah-langkah :
a. Petugas memanggil pasien
b. Petugas melakukan anamnesa keluhan pasien
c. Petugas menyiapkan alat dan bahan
d. Petugas melakukan cuci tangan
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan TTV
f. Petugas melakukan penanganan kasus atau tindakan pra
rujukan
g. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil tindakan
yang memerlukan rujukan ke rumah sakit
h. Petugas melakukan konsultasi dengan Dokter Puskesmas
i. Petugas meminta persetujuan pasien untuk di rujuk ke
rumah sakit
 j. Petugas membuatkan surat pengantar rujukan dan
keterangan tindakan yang sudah dilakukan
k. Petugas menyerahkan surat rujukan pada pasien
l. Petugas menganjurkan pada pasien untuk datang ke
rumah sakit sesuai tanggal rujukan
a. Petugas membereskan alat
b. Petugas melakukan cuci tangan
c. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
d. Kegiatan selesai
6. Bagan Alir
Memanggil Melakukan
anamnesa Menyiapkan alat
pasien
keluhan

Melakukan Melakukan cuci

pemeriksaan fisik tangan
dan TTV

Memberitahuka Melakukan
Melakukan n hasil konsultasi
penanganan pemeriksaan dengan dokter
kasus pra rujukan Puskesmas

Membuatkan surat Meminta

pengantar rujukan dan persetujuan
keterangan tindakan pra pasien
rujukan

Menyerahkan Menganjurkan
surat rujukan pasien datang Membereskan
pada pasien sesuai tanggal alat
rujukan

Mendokumentasikan Melakukan cuci

hasil kegiatan
tangan

Kegiatan
selesai

7. Hal – hal yang Tindakan stabilisasi pasien pra rujukan untuk mencegah
perlu diperhatikan komplikasi yang lebih berat
8. Unit terkait 1. Dokter Puskesmas
2. Unit Pendaftaran
3. Rumah sakit tujuan rujukan
9. Dokumen Terkait 1. Surat rujukan
2. Surat keterangan tindakan yang sudah dilakukan
3. CM pasien
4. Kartu K1 KB
5. Kartu K4 KB

10.Rekam Historis NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Perubahan Perubahan
1. Langkah- Ada
langkah tambahan
petugas yang
melaksanaka
n
 DAFTAR TILIK
SOP RUJUKAN KASUS KB
Nama Petugas yang dinilai :
Tanggal Penilaian :
Petugas Penilai :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah petugas memanggil pasien?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa keluhan pasien?
3. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?
4. Apakah petugas melakukan cuci tangan?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik dan TTV?
6 Apakah petugas melakukan penanganan kasus atau tindakan
pra rujukan?
7. Apakah petugas memberitahukan kepada pasien hasil tindakan
yang memerlukan rujukan ke rumah sakit?
8.
Apakah petugas melakukan konsultasi dengan Dokter
Puskesmas?
9.
Apakah petugas meminta persetujuan pasien untuk di rujuk ke
rumah sakit?
10.
Apakah petugas membuatkan surat pengantar rujukan dan

11. keterangan tindakan yang sudah dilakukan?

Apakah petugas menganjurkan pada pasien untuk datang ke
12 rumah sakit sesuai tanggal rujukan?
13 Apakah petugas menyerahkan surat rujukan pada pasien?
14 Apakah petugas membereskan alat?
15 Apakah petugas melakukan cuci tangan?
Apakah petugas mendokumentasikan hasil kegiatan?

JUMLAH

CR: ∑ YA / YA + TIDAK X 100% PENILAI,

NAMA.......