Rujukan Pasien Emergensi

:
No. Dokumen 440/KMP/SOP
/
SOP
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :½
UPTD Puskesmas dr. Widyaningrum A.D
Wadaslintang 1 NIP 19790502200802038

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah pelimpahan tanggung jawab atas

suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu
Emergensi adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera guna menyelamatkan nyawa dan
pencegahan kecacatan lebih lanjut
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wadaslintang I
4. Referensi Permenkes nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
5. Prosedur/ a. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Langkah- Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
langkah mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
b. Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi : keadaan
umum, tingkat kesadaran ,tekanan darah, nadi dan
pernafasan pasien, kemudian mencatat dalam buku Rekam
Medis pasien
c. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien/keluarga dan
melakukan pemeriksaan fisik
d. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik (Laboratorium)
e. Petugas menegakkan diagnosa
f. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan kondisi
pasien sebelum dilakukan rujukan;
 Memasang Oksigen pada pasien dengan gagal nafas,
 Memasang infus pada pasien dengan kehilangan/
kekurangan cairan
 Memasang bidai pada pasien dengan patah tulang
g. Petugas memberitahu kepada pasien/keluarga bahwa akan
dilakukan rujukan
h. Petugas membuat surat rujukan ke RS sesuai dengan
penanganan lebih lanjut
i. Petugas menghubungi tempat rujukan melalui call center 119
 j. Petugas menghubungi petugas ambulan untuk menyiapkan
ambulannya
k. Petugas melakukan pencatatan di buku register
l. Petugas memindahkan pasien ke ambulan
m. Petugas mengantar pasien ke tempat rujukan
n. Petugas melakukan monitoring KU dan TTV
o. Setelah sampai di tempat rujukan, petugas menyerahkan surat
rujukan kepada petugas di tempat rujukan
p. Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan oleh tempat
rujukan dan meminta bukti serah terima
q. Petugas kembali ke puskesmas
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait UGD, Rawat Inap
8. Dokumen Form Rujukan Gawat Darurat
Terkait
9. Rekaman Tanggal
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Histori Diberlakukan
Perubahan
 Rujukan Pasien Emergensi
UPTD No. : 440/KMP/DT/ dr. Widyaningrum A.D
PUSKESMAS Dokumen
NIP
WADASLINTANG Daftar No. Revisi :
1979050220080
I Tilik Tanggal 2038
:
Terbit
Halaman : 1/2

Unit :
Nama Petugas :
Tgl Pelaksanaan :

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidak sesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?
2. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi ;
keadaan umum, tingkat kesadaran,tekanan darah, nadi
dan pernafasan pasien, kemudian mencatat dalam buku
Rekam Medis pasien?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada
pasien/keluarga dan melakukan pemeriksaan fisik?
4. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien, apakah
petugas mengirim ke penunjang diagnostik
(Laboratorium)?
5. Apakah Petugas menegakkan diagnosa?

6. Apakah Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan

kondisi pasien sebelum dilakukan rujukan;?
a. Memasang Oksigen pada pasien dengan gagal nafas,
b. Memasang infus pada pasien dengan kehilangan/
kekurangan cairan
c. Memasang bidai pada pasien dengan patah tulang
7. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien/keluarga
bahwa akan dilakukan rujukan?
8. Apakah Petugas membuat surat rujukan ke RSU sesuai
dengan penanganan lebih lanjut?
9. Apakah Petugas menghubungi call center 119?

10. Apakah Petugas menghubungi petugas ambulan untuk

menyiapkan ambulannya?
11. Apakah Petugas melakukan pencatatan di buku register?

12. Apakah Petugas memindahkan pasien ke ambulan?

13. Apakah Petugas mengantar pasien ke tempat rujukan?

14 Apakah petugas melakukan monitoring pasien selama

perjalanan rujukan?
15. Setelah sampai di tempat rujukan, apakah petugas
menyerahkan surat rujukan kepada petugas di tempat
rujukan?
16. Apakah Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan oleh
tempat rujukan?
17. Apakah petugas kembali ke puskesmas?

CR: ……………………………………%.

Wadaslintang,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)