No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD
dr. Widyaningrum A.D
Puskesmas
NIP 19790502200802038
Wadaslintang 1
Unit : ………………………….
Nama Petugas : ………………………….
Tgl. Pelaksanaan : ………………………….
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. apakah petugas melakukan anamnesa sesuai
ketentuan?
2. Apakah petugas menyiapkan alat dan selang kateter
sesuai ukuran?
3. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum
melakukan tindakan?
4. Apakah petugas memposisikan pasien dalam posisi
berbaring?
5. Apakah petugas memasang selang kateter pada
pasien?
6. Apakah petugas melakukan evaluasi pada saat
pemasangan dan sesudah pemasangan selang
kateter?
7. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah
tindakan?
8. Apakah petugas mendokumentasikan tindakan
sesuai ketentuan?
CR : ……………………….%
Wadaslintang, …………………………..
Pelaksana/Auditor
…………………………………………….