RUJUKAN INTERNAL

No. :
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : Januari 2022
Terbit
Halaman : 1/2
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
PASAR REBO Drg. Dian Sulastri M.Kes.
NIP. 198203122011012004

1. Pengertian Penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang membutuhkan

penanganan oleh tim kesehatan antar profesi yang disusun dengan
tujuan jelas dan terkoordinasi
2. Tujuan Sebagai panduan petugas dalam penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan pelayan yang memerlukan kerjasama tim antar profesi
3. Kebijakan
4. Referensi 1. UU RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis
pasien
3. Petugas melakukan anmnesa pasien
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
7. Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke unit terkait atau
ke pemeriksaan penunjang
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di rekam medis
9. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di
rekam medis
10. Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di rekam medis
11. Petugas mengisi blanko rujukan internal/menulis di rekam medis
12. Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasien unit yang
dirujuk
13. Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik sesuai indikasi
14. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di
rekam medis
15. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di
rekam medis
16. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke
unit yang merujuk
17. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi
18. Petugas unit yang merujuk menegakan diagnose
19. Petugas memberi terapi/resep

1/2
6. Diagram Alir
Petugas Petugas mencocokkan
Petugas melakukan
memanggil identitas
anamnesa
pasien

Petugas Petugas melakukan

Petugas melakukan pemeriksaan
mendiagnosa pemeriksaan fisik vitalsign

Petugas merujuk ke Petugas mencatat Petugas menulis apa

unit terkait hasil pemeriksaan di yang akan di
RM konsultasikan

7. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Pemeriksaan Lansia
3. Ruangan DOTs
4. Ruangan KIA dan MTBS
5. Ruangan KB dan Imunisasi
6. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Ruangan Tindakan
8. Ruangan Konseling
9. Laboratorium
10. Ruang Farmasi

8. Riwayat Riwayat Tanggal mulai

No Isi perubahan
Perubahan Perubahan diberlakukan

1. 00

2/2
 RUJUKAN INTERNAL
No Dokumen : 440/ -/Pkm
PsrRb/I/2022
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/1

PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

PASAR REBO Drg. Dian Sulastri M.Kes.
NIP. 198203122011012004
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegitan Ya Tidak
Berlaku
1.
Petugas memanggil pasien sesuai urutan
1
Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis
2. pasien

3. Petugas melakukan anmnesa pasien

A
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
2
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
2
6. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
3
7. Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke unit terkait atau
ke pemeriksaan penunjang
4
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di rekam medis
5
9. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di
rekam medis
6

10. Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di rekam medis

11. Petugas mengisi blanko rujukan internal/menulis di rekam medis

Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasien unit yang

12. dirujuk

Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan

13. pemeriksaan fisik sesuai indikasi

14. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di

rekam medis

3/2
 Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di
15. rekam medis

Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke

16. unit yang merujuk

17. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi

18. Petugas unit yang merujuk menegakan diagnose

19. Petugas memberi terapi/resep

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

4/2