TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

26-03-2022 RAPEI 01-01-1957

26-03-2022 NANI 01-01-1986
26-03-2022 MAANI 01-01-1957
26-03-2022 YAYAN 01-01-1982
26-03-2022 ROHANAH 02-01-1972
26-03-2022 HERU 01-01-1996
26-03-2022 MARIN 05-03-1995
26-03-2022 ENI 01-01-1972
26-03-2022 E. KURHAWAN 01-01-1968
26-03-2022 EMAN 26-08-1967
26-03-2022 AMAH 01-01-1957
26-03-2022 HENDRA 01-01-1985
26-03-2022 PURNAMA 14-01-1997
26-03-2022 KARTA 01-01-1932
26-03-2022 ROSITA 07-10-1996
26-03-2022 NEMAH 01-01-1982
26-03-2022 MAWING 28-02-1968
26-03-2022 ENCOP 12-05-1980
26-03-2022 UCUM 15-03-1972
26-03-2022 SAADAH 11-08-1993
26-03-2022 RATNA 01-01-1947
26-03-2022 UBED 01-01-1962
26-03-2022 EROS 01-01-1984
26-03-2022 SARHANAH 15-12-1945
26-03-2022 MARISAH 01-01-1952
26-03-2022 ERMI 01-01-1992
26-03-2022 ARSIH 02-05-1973
26-03-2022 YAYAN 01-01-1977
26-03-2022 CICIH 01-01-1982
26-03-2022 DEDE 04-10-1986
26-03-2022 UHA 07-01-1976
26-03-2022 MASITOH 19-09-1985
26-03-2022 TOBRI 03-06-1965
26-03-2022 MAE 10-05-1987
26-03-2022 SRI 01-01-1989
26-03-2022 ASMAAH 17-03-1961
26-03-2022 YULIA 22-08-1992
26-03-2022 RISNAWATI 01-01-1986
26-03-2022 ELIS 01-01-1977
26-03-2022 IIF 01-01-1962
26-03-2022 EVI 01-01-1999
26-03-2022 RAMDAN 02-06-1995
26-03-2022 NYAI 05-04-1977
26-03-2022 RASIH 01-01-1932
26-03-2022 ARSAH 01-01-1972
26-03-2022 EVA 01-01-1993
26-03-2022 TITIN 01-01-1972
26-03-2022 ADE 01-01-1999
26-03-2022 HARYATI 01-01-1990
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
CIOMAS
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 148
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 202
YA TIDAK TIDAK TIDAK 169
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
YA TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 171
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 157 54 81
90 155 63 81
70 150 40 64
100 156 66 89
80 153 30 58
70 157 60 75
80 155 69 91
80 152 44 80
60 160 54 74
116 156 41 69
94 155 38 68
71 157 50 65
80 154 64 80
100 155 50 72
70 155 60 67
70 154 51 70
70 155 38 58
80 158 59 81
90 155 47 80
70 157 61 78
80 153 32 62
86 156 80 95
70 156 69 93
70 155 52 70
59 154 30 79
90 155 58 82
100 156 51 84
70 156 45 68
70 150 58 70
70 154 69 84
70 153 45 68
70 156 56 73
80 156 39 64
70 155 61 84
70 160 69 79
70 155 47 77
70 153 53 74
80 156 63 83
 70 156 75 98
70 154 49 75
70 155 52 75
70 156 81 80
80 155 58 76
70 153 33 72
90 156 75 98
60 157 70 91
100 155 54 79
50 154 47 65
80 155 68 88
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA