TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-10-2023 5307152503990001 Thomas Laga

5307150912870001 Bernadus Laba

5307152909700001 Sosimus Saru

5307032206800002 Vinsensius Nidy L.

09-10-2023 5307150803670001 Antonius Laga

5307051803690004 Stefanus Luis Tufan

5307050311690003 Rudyanto Lio

5307052502660001 Dionisius Siga

11-10-2023 5307051912710002 Stefanus Winston Mba

5307151504230001 Afridus Yanto Ariston

5307152802750001 Ruben Pada Ede

530151509660001 Heribertus Wilem Weo

5307050409770003 Ambrosius Lanang

24-10-2023 5307051804940003 Hendriques Odu

5307052104750005 Ambrosius Peter

5307052812860005 Antonius Gunawan

5307150802690001 Johanes D. Andreas

5307050103670002 Hendrikus M. N. Seda

 IDENTITAS PESERTA PUSK

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

08-03-1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

09-12-1987 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

29-09-1970 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

22-06-1982 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

08-03-1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

18-03-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

03-11-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

25-02-1966 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

19-12-1971 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

15-04-1983 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

28-02-1975 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

15-09-1966 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

04-04-1977 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

18-04-1994 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

21-04-1975 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

26-12-1986 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

08-02-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

01-03-1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Wairotang

Kab. Sikka Wairotang

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Wairotang

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Beru

Kab. Sikka Wairotang

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Beru

Kab. Sikka Beru

Kab. Sikka Wairotang

Kab. Sikka Wairotang

Kab. Sikka Kota Baru

Kab. Sikka Beru

Kab. Sikka Beru

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SLTA PENGEMUDI MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SARJANA PNS MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

PASCASARJANA PNS MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PNS MENIKAH

DIPLOMA PNS MENIKAH

 FORM UBM

GOLONGAN DARAH
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH
KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH
KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH

KONSELING 1 YA KAMBUH