TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-05-2021 3202210611390002 MUDIN

04-05-2021 3202216806560001 ROHANA

04-05-2021 3202244405670005 ROROH JOHANAH

05-05-2021 3202215305700001 YEYET SULUNG BADRIAH
06-05-2021 3202214205720005 ETI
06-05-2021 3202214609640004 NINGRAM
06-05-2021 3202214411590003 ATI MULYATI
07-05-2021 3202214609570002 HENI YUHARTINI
10-05-2021 3202215206620004 TITIM
10-05-2021 3202214808720001 ENTIN KARTINI
11-05-2021 3202210203660002 SURYANA
15-05-2021 3202211710450002 UKI SUWANDI
17-05-2021 3202212302620002 HAERUL AZMIZAR
17-05-2021 32022104084500004 ENCUP SUPENDI
18-05-2021 32022147046400006 EMPOK
19-05-2021 3202214604700010 ILAH
20-05-2021 3202212701030001 ADEN SETIAWAN
20 05-2021 3202211207960004 CEPI DIVANI
21-05-2021 3202210911620003 SUHANDA
21-05-2021 3202211011840005 DARWAN
24-05-2021 32022413048600007 GINANJAR TAUFIK
24-05-2021 3202212812590003 HELI SUHELI
25-05-2021 3202215603890003 FITRI HERNAWATI
27-05-2021 3202211502580001 H.SAEPUL HIDAYAT
27-05-2021 3202210902470001 ADUN
28-05-2021 3202211204570001 CUCU
28-05-2021 3202215906120001 RAISSA ALIFIA RAHMAT
28-05-2021 3202215007810001 EUIS MARYATI
 IDENTITAS PESERTA PU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

06-11-1939 LAKI-LAKI Jawa_Barat

05-05-1942 PEREMPUAN Jawa_Barat

04-05-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat

13-05-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-05-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-09-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-11-1959 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-09-1957 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-06-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-08-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-12-1960 LAKI-LAKI Jawa_Barat
17-10-1945 LAKI-LAKI Jawa_Barat
23-02-1962 LAKI-LAKI Jawa_Barat
04-08-1945 LAKI-LAKI Jawa_Barat
07-09-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-04-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-01-2003 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-07-1996 LAKI-LAKI Jawa_Barat
09-11-1962 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-11-1984 LAKI-LAKI Jawa_Barat
13-04-1986 LAKI-LAKI Jawa_Barat
28-12-1959 LAKI-LAKI Jawa_Barat
16-03-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-02-1958 LAKI-LAKI Jawa_Barat
09-02-1947 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-04-1957 LAKI-LAKI Jawa_Barat
19-06-2012 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-07-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Sukabumi PAMOYANAN BOJONGSARI JAMPANGKULON

Kab. Sukabumi BOJONGGENTENG JAMPANGKULON

Kab. Sukabumi CILALAY SIRNASARI SURADE

Kab. Sukabumi BOJONGSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi BOJONGGENTENG JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi PADAJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi PADAJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi PADAJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CIBURIAL PADAJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CIJORONG BOJONGSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CIRANJI 2 MEKARJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CIBURIAL PADAJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CITAMAGA CIPARAY JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CISURU PADAJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi MANDALA TANJUNG JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CIHAUR BOJONGSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi PASIR MALONG CIPARAY JAMPANKULON
Kab. Sukabumi BOJONGGENTENG JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi CIRANJI 1 MEKARJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi KARANGANYAR JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi BOJONGSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi NAGRAKSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi BOJONGGENTENG JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi NAGRAKSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi MEKARJAYA JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi BOJONGSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi BOJONGSARI JAMPANGKULON
Kab. Sukabumi PADAJAYA JAMPANGKULON
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

DIPLOMA PENDIDIKAN MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SARJANA PNS JANDA/DUDA
SLTA PENSIUNAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH
SLTA PENSIUNAN MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
DIPLOMA PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK YA YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK