TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

02-01-2021 3529244107550290 Hairiya

02-01-2021 3529245106910000 Sumarni
02-01-2021 3529242202730000 Subaidi
04-01-2021 3529244612790000 Kurratul aini
04-01-2021 3529241003500000 Matsaleh
04-01-2021 3529242103560000 Buhari
04-01-2021 3529244107430300 Maria
08-01-2021 3529244107920380 Dariam
08-01-2021 3529244707800000 Askiya
09-01-2021 3529243012570000 Sadi
11-01-2021 3529241407750000 Suhaman
11-01-2021 3529245907890000 Sana
14-01-2021 3529245708850000 Salima
14-01-2021 3529244107690650 Riskiya
14-01-2021 3529242006950000 Dahlani
16-01-2021 3529245406550000 Halima
16-01-2021 3529240204610000 Mukmin
18-01-2021 3529242011800000 Munawi
18-01-2021 3529244107850880 Halima
20-01-2021 3529240107530360 Samrawi
20-01-2021 3529245907890000 SANA
21-01-2021 3529246103100000 Sasmita
22-01-2021 3529245101800000 Martina
22-01-2021 3529245106910000 Sumarni
23-01-2021 3529242006950000 Dahlani
23-01-2021 352924 6704890000 Misrini
23-01-2021 352924 4107870690 Rufika
23-01-2021 352924 0403840000 Didi
23-01-2021 352924 4407860000 Makiya
19-01-2021 3529246703660003 BURIYA
19-01-2021 3529241109880001 HOSNI BAKRI
21-01-2021 3529240207900001 JAILANI
21-01-2021 3529244504950003 YULIANA
23-01-2021 3529244405970002 SURIYANI
23-01-2021 3529240902030000 AHMAT DAYAT
23-01-2021 3529240304720003 RUHAINUK
23-01-2021 3529244401750004 ZAINABUN
25-01-2021 3529241507020007 MOH FAISAL AMIN
25-01-2021 3529244107510242 DAIYA
25-01-2021 3529244107860887 MARDIYA
26-01-2021 3529240107400223 MUHDAR
26-01-2021 3529243112460008 ARI
27-01-2021 3529244107460199 SARIN
27-01-2021 3529243112780011 BESURI
27-01-2021 3529246101790002 ATNAWIYA
28-01-2021 3529242507960001 RUSDIADI
28-01-2021 3529245505060001 LIA AMILINDA
28-01-2021 3529240107790458 MURSALIN
28-01-2021 3529241611450001 HANUDDIN
28-01-2021 3529245706550001 SUAMINA
DIABETES
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-07-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur

10-06-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-02-1973 LAKI-LAKI Jawa_Timur
06-12-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-03-1950 LAKI-LAKI Jawa_Timur
21-03-1956 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1943 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-07-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
30-12-1957 LAKI-LAKI Jawa_Timur
14-07-1975 LAKI-LAKI Jawa_Timur
09-07-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-08-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-06-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur
04-06-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur
02-04-1961 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-11-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1953 LAKI-LAKI Jawa_Timur
09-07-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-03-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-01-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-06-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-06-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur
07-04-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-03-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur
04-07-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur
27-03-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-09-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
02-09-1990 LAKI-LAKI Jawa_Timur
05-04-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-05-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur
09-02-2003 LAKI-LAKI Jawa_Timur
03-04-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
04-01-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-09-2002 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-09-1950 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-09-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-05-1937 LAKI-LAKI Jawa_Timur
31-01-1936 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-01-1946 PEREMPUAN Jawa_Timur
31-05-1976 LAKI-LAKI Jawa_Timur
21-06-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
25-07-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur
15-01-2006 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-04-1979 LAKI-LAKI Jawa_Timur
16-01-1945 LAKI-LAKI Jawa_Timur
17-06-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur
1
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumenep ANGKATAN

Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep ANGKATAN
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
Kab. Sumenep SAWAH SUMUR
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGMENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGMENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGMENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH TIDAK BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGMENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGMENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTP IBU RUMAH TANGMENIKAH
MAHASISWA PELAJAR BELUM
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGMENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGMENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGMENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGMENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGMENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGMENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEG MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGMENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit ISPA
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 167 65 82
60 153 49 79
70 148 45 80
50 146 52 81
60 158 56 89
70 147 53 87
60 145 48 82
60 160 64 89
70 152 56 86
70 145 47 82
50 142 45 84
50 149 43 81
60 162 62 90
40 165 67 94
50 158 54 95
60 155 55 89
90 145 48 84
90 148 52 85
50 152 49 88
60 153 55 90
50 152 58 85
100 150 56 78
50 148 46 87
50 152 49 88
60 153 55 90
50 152 58 85
100 150 56 78
50 148 46 87
50 152 49 88
70 159 42 70 116
70 152 56 59 111
70 152 56 59 120
60 157 46 64 121
60 155 57 83 135
100 171 58 69 121
60 155 45 55 120
70 155 57 78 180
70 152 56 59 170
70 152 56 59 600
 50 126 27 68 112
70 152 56 59 111
90 168 60 81 121
100 155 57 83 100
90 168 60 81 111
60 155 57 83 120
70 152 56 59 123
60 157 46 64 125
60 155 45 55 127
50 151 31 68 134
70 152 56 59 133
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA