TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

12-04-2023 3513042710590001 Tojo

12-04-2023 3513041501910001 David Risky Adi
12-04-2023 3513042707990001 Fathan Ali
12-04-2023 3513042611610002 Juari
12-04-2023 3513040107770304 Jumali
12-04-2023 3513041402590001 Amat Samsul
12-04-2023 3513042309930001 Haryanto
12-04-2023 3513041202730001 Sahem
12-04-2023 3513041906800002 Saiful Bahri
12-04-2023 3513041706710003 Karwadi
12-04-2023 3513042202690001 Suprianto
12-04-2023 3513045007740004 Nayumi
12-04-2023 3513046604950001 Dita Nurkholifah
12-04-2023 3513044106820001 Ida Handana
12-04-2023 3513044107850392 Sulina
12-04-2023 3513044406820001 Holifah
12-04-2023 3513047005950001 Sofiatun
12-04-2023 3513047011980001 Hosnawiyah
12-04-2023 3513045202790002 Mutik Atun Khoiriyah
12-04-2023 3513044307880001 Siti Maisaroh
12-04-2023 3513046905880002 Siti Suchoiriyah
12-04-2023 3513047009940001 Arwati
12-04-2023 3513044109820001 Masruroh
12-04-2023 3513046009020002 Lailatul Badriah
12-04-2023 3513044205870003 Humaida
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

27-10-1959 LAKI-LAKI Jawa_Timur

15-01-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur
27-07-1999 LAKI-LAKI Jawa_Timur
26-11-1961 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1977 LAKI-LAKI Jawa_Timur
14-02-1959 LAKI-LAKI Jawa_Timur
23-0901993 LAKI-LAKI Jawa_Timur
12-02-1973 LAKI-LAKI Jawa_Timur
19-06-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
17-06-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur
22-02-1969 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-07-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-04-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-06-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-06-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
30-05-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
30-11-1998 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-02-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-07-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
29-05-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
30-09-1994 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-09-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-09-2002 PEREMPUAN Jawa_Timur
02-05-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS)

Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan

Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
Kab. Probolinggo Dusun Krajan Rt 001 Rw 001 Desa Patokan
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA DOSEN/GURU MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA DOSEN/GURU MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
YA
YA
YA
Penyakit Diabetes YA
YA
YA
YA
Penyakit Diabetes YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 160 100 159 55

TIDAK 120 80 170 51
TIDAK 100 60 165 48
TIDAK 150 90 168 55
TIDAK 100 60 161 47
TIDAK 150 90 160 45
TIDAK 100 60 170 65
TIDAK 110 70 166 50
TIDAK 120 80 164 66
TIDAK 150 90 172 51
TIDAK 150 90 160 55
TIDAK 120 90 151 56
TIDAK 100 60 156 47
TIDAK 90 60 150 66
TIDAK 120 80 154 45
TIDAK 120 80 147 55
TIDAK 100 60 149 44
TIDAK 110 80 158 49
TIDAK 90 60 149 59
TIDAK 120 90 155 62
TIDAK 100 60 160 47
TIDAK 120 90 150 58
TIDAK 110 80 148 66
TIDAK 100 60 151 42
TIDAK 120 80 154 65
 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 122 TIDAK
78 106 TIDAK
76 115 TIDAK
83 145 TIDAK
81 128 YA
74 102 TIDAK
92 116 TIDAK
84 102 TIDAK
91 251 YA
85 112 TIDAK
89 135 TIDAK
79 119 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
75 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
90 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
73 157 TIDAK DITEMUKAN YA
78 144 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
71 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
72 122 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
80 146 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
83 163 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
72 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
79 133 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
85 154 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
71 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
86 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA