TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

1/15/2022 1220084809720001 sitiani

1/15/2022 1220082309690002 yahya
1/15/2022 1220086005970002 santia
1/15/2022 1220081406950001 baitul
1/15/2022 1220086511640003 saripa
1/15/2022 1220086810720002 sastra
1/15/2022 1220082404650001 sapi
1/15/2022 1220085004880002 nuraini
1/15/2022 122008070800004 usman
1/15/2022 1203254107590046 mariam
1/15/2022 1220085609720001 dewani
1/15/2022 122008551288004 halimah
1/15/2022 1220081708840009 erpin
1/15/2022 1220086305860001 mastuti
1/15/2022 1220081610870002 zainuddin
1/15/2022 1220080201030002 hasanuddin
1/15/2022 1220086202010002 yulianti
1/15/2022 1220085207800004 domiati
1/15/2022 122008122780007 sahyaman
1/15/2022 1220085706640001 isya
1/15/2022 1220081302020001 alamin
1/15/2022 1220080107990014 aman
1/15/2022 1220085108640002 ratna
1/15/2022 1220085108640002 ahmad
1/15/2022 1220081507620001 sitimarina
1/15/2022 1203254209540001 yanti
1/15/2022 1220044201870002 amas
1/15/2022 1220042709830004 rahmat
1/15/2022 12203251405040002 gina
1/15/2022 1220084107850005 sabban
1/15/2022 1220082101630001 sahrun
1/15/2022 1220082304700002 ahmad hsb
1/15/2022 1220081507620001 ratna
1/15/2022 1220085108640002 sani
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

1/21/1983 PEREMPUAN Sumatera_Utara

1/7/1985 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
5/14/2004 PEREMPUAN Sumatera_Utara
9/27/1983 PEREMPUAN Sumatera_Utara
1/2/1987 PEREMPUAN Sumatera_Utara
2/9/1954 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
7/15/1952 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
11/8/1964 PEREMPUAN Sumatera_Utara
1/7/1999 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
2/13/2003 PEREMPUAN Sumatera_Utara
6/17/1964 PEREMPUAN Sumatera_Utara
12/12/1978 PEREMPUAN Sumatera_Utara
12/7/1980 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
2/22/1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara
2/1/2003 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10/16/1987 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
5/23/1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara
8/17/1984 PEREMPUAN Sumatera_Utara
12/15/1988 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
9/16/1972 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
1/7/1959 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10/4/1980 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
24-6-1962 PEREMPUAN Sumatera_Utara
28-10--1972 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
24-4-2002 PEREMPUAN Sumatera_Utara
25-11-1964 PEREMPUAN Sumatera_Utara
24-6-1995 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
20-5-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
28-9-1969 PEREMPUAN Sumatera_Utara
8/9/1972 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
23-4-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
15-7-1962 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
11/8/1964 PEREMPUAN Sumatera_Utara
10/8/1964 PEREMPUAN Sumatera_Utara
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO

Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
Kab. Padang Lawas Utara ULAK TANO
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 155 55 85 450
90 160 60 80
90 150 54 60
80 162 70 80
809 155 66 80
80 161 54 60
809 150 67 60
90 162 88 80
80 155 54 60
809 160 70 66
90 150 66 80
80 162 54 60
809 156 67 60
80 150 88 80
809 162 66 80
90 155 54 60
90 160 67 60
90 150 88 80 358
90 162 54 60
90 155 70 80 432
100 160 66 60
90 150 55 60
80 162 45 60
80 155 65 60 542
80 160 54 60
80 150 70 80
80 162 66 60
80 155 55 60
80 160 54 60
80 150 70 80
80 162 66 60
80 155 55 60
80 162 45 60
80 155 65 60
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA