TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

16-01-2022 1220086193710002 Safri Pohan

16-01-2022 1220080609680001 Panji
16-01-2022 1220082205670001 Nur Maun Pane
16-01-2022 1220081012640001 Rasydin Hsb
16-01-2022 1220086106680001 Farida Hanum Hrp
16-01-2022 1220084607660001 Erni Hrp
16-01-2022 1220081708710002 Baginda Hsb
16-01-2022 1220081406630002 Makmur Srg
16-01-2022 1220084708650002 Bulan Hsb
16-01-2022 1220085010680003 Saridan
16-01-2022 1220082022490001 Abdul Hasan Ritonga
16-01-2022 1220084501640001 Siti Fatimah Hsb
16-01-2022 1220081111560001 Suheri
16-01-2022 1220080208670003 Mariono
16-01-2022 1220080607500003 Rasidi
16-01-2022 1220085308680001 Ponisih
16-01-2022 1220051111600001 Nuri Efendi
16-01-2022 1220055708610001 Ngatijah
16-01-2022 1220081012740002 Suparsiti
16-01-2022 1220080503720001 Rosmalan
16-01-2022 1220080807730001 Mhd Jainuddin
16-01-2022 1220085205720004 Afrina Pane
16-01-2022 1220084104480001 Tugirah
16-01-2022 1213164112720005 Isma Yanti
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

19-03-1971 lk Sumatera Utara

6/9/1968 lk Sumatera Utara
22-05-1967 Pr Sumatera Utara
10/12/1964 lk Sumatera Utara
10/6/1968 Pr Sumatera Utara
6/7/1966 Pr Sumatera Utara
17-08-1971 lk Sumatera Utara
14-06-1963 lk Sumatera Utara
7/8/1965 Pr Sumatera Utara
5/10/1968 Pr Sumatera Utara
20-11-1949 lk Sumatera Utara
5/1/1964 Pr Sumatera Utara
11/11/1956 lk Sumatera Utara
2/8/1967 lk Sumatera Utara
6/7/1950 lk Sumatera Utara
8/6/1980 Pr Sumatera Utara
11/11/1960 lk Sumatera Utara
17-08-1961 Pr Sumatera Utara
10/12/1974 Pr Sumatera Utara
5/3/1972 Pr Sumatera Utara
18-07-1973 lk Sumatera Utara
13-12-1972 Pr Sumatera Utara
10/4/1948 Pr Sumatera Utara
1/12/1972 Pr Sumatera Utara
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Paluta Jambu Tonang 0

Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
Paluta Jambu Tonang 0
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SMA Tani Kawin

SMA Tani Kawin
SD Tani Cerai mati
SMA Tani Kawin
SMP IRT Kawin
SMP IRT Cerai mati
SMA WIRASWASTA Kawin
TDK TMT SD Tani Kawin
TDK TMT SD IRT Cerai mati
SD IRT Kawin
TMT SD Tani Kawin
SD IRT Cerai mati
TDK TMT SD Tani Cerai mati
SMA Tani Kawin
TDK TMT SD Tani Kawin
SMA IRT Kawin
SMA Tani Kawin
TDK TMT SD IRT Kawin
SMP IRT Kawin
SMP IRT Kawin
SMA Tani Kawin
SMA IRT Kawin
SD IRT Cerai mati
SMA IRT Kawin
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada
Asam Urat Hipertensi
Hipertensi Asam Urat
Asam Urat Hipertensi
Hipertensi Asam Urat
Tidak Ada Tidak Ada
DM Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Asam Urat Tidak Ada
Asam Urat Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
Asam Urat Hipertensi
Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Hipertensi
Tidak Ada Tidak Ada
Asam Urat Tidak Ada
Asam Urat Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

Tidak Ada Ya Tidak Tidak

Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Ya Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

Tidak Tidak Tidak Tidak 80

Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak 85
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 70
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
Tidak Tidak Tidak Tidak 80
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

120 159 53 89 120

120 159 53 89 120
170 156 56 89 120
180 157 60 89 120
160 156 61 89 120
170 156 62 89 120
120 157 58 89 120
110 155 57 89 120
110 156 58 89 120
120 159 57 89 120
110 155 59 89 120
120 157 57 89 120
110 156 65 89 120
120 157 61 87 120
110 155 58 87 120
120 154 56 85 120
110 155 54 92 120
175 153 61 87 120
110 157 65 90 120
170 158 64 80 120
120 159 53 89 120
110 158 56 79 120
120 157 58 79 120
120 159 53 78 120
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada