IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

06-05-2022 5310134167610035 Kornelia Samus 30-06-1961 Laki Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310131006570001 Biata Mur 10-07-1957 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310134703650001 Bernadeta Timir 07-03-1965 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310134806640001 Regina Ganus 12-07-1959 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310136103870002 Sofia Nega 29-12-1989 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310135001860001 Yovita Sunawati 28-09-1989 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310130607740001 Alfridus Taang 12-01-1989 Laki Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310135505020003 Sepina Irma 23-10-1974 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310136407740001 Teolinda Imun 11-10-1975 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310131203860003 Panius Beding 12-02-1987 Laki Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310135607770002 Maria F. Reli 01-04-1978 Perempuan Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk

06-05-2022 5310132301800001 Elias Manase 20-08-1986 Laki Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk
06-05-2022 5310132604000001 Alfons Jahun 22-02-1982 Laki Nusa Tenggara Timur Manggarai Kenjoruk
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Tidak Sekolah Petani Menikah

SD/SLTP Petani Janda/Duda HIPERTENSI

SD/SLTP Petani Menikah HIPERTENSI

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP Petani Menikah HIPERTENSI

SD/SLTP IRT Menikah HIPERTENSI

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP IRT Menikah HIPERTENSI

SD/SLTP Petani Menikah

Tidak Sekolah Petani Menikah HIPERTENSI

Tidak Sekolah IRT Menikah HIPERTENSI

SLTA IRT Menikah
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN
MEROKOK FISIK ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIH GARAM BERLEBIH LEMAK BERLEBIH KURANG MAKAN
BUAH DAN SAYUR

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 110 60 169 65

MEROKOK Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 150 80 165 48

MEROKOK Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 160 90 163 58

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 70 154 60

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 110 80 158 40

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190 90 142 38,2

MEROKOK Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190 90 142 35,3

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 110 80 158 40

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190 90 163 42,1

MEROKOK Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 70 160 45

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 220 100 154 51,8

MEROKOK Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 160 90 165 62,3

MEROKOK Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 60 160 48,6
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS EDUKASI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

Penyuluhan

Ya Penyuluhan

Ya Penyuluhan

Penyuluhan

Penyuluhan

Ya Penyuluhan

Ya Penyuluhan

Penyuluhan

Ya Penyuluhan

Penyuluhan

Ya Penyuluhan

Ya Penyuluhan
Penyuluhan