TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS

NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN *

08-04-2022 Saverius Mana 07-07-1975 LAKI-LAKI

08-04-2022 Margareta Rene 28-10-1966 PEREMPUAN
08-04-2022 5308152306940001 Stefanus Pia 28-10-1998 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308151211970002 Petrus Srikandi Lado 12-11-1997 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308159710600001 Mario Grasiana Esi 27-10-1960 PEREMPUAN
08-04-2022 5308151207770001 Kamilius Hariyanto Dala 12-07-1977 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308154904690001 Kalisia Suryaningsih 09-04-1969 PEREMPUAN
08-04-2022 5308150208780001 Agustinus Sewa 02-08-1978 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308154206730001 Sisilia Ladu 02-06-1973 PEREMPUAN
08-04-2022 Sisilia Sabu 01-07-1954 PEREMPUAN
08-04-2022 5308150307860001 Thomas Lengo 03-07-1986 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308156602860001 Edelridis T. Dewi 26-02-1986 PEREMPUAN
08-04-2022 5308151812660001 Gaspar Jobu 19-12-1955 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308155404800001 Anastasia Ta 17-04-1980 PEREMPUAN
08-04-2022 Raimundus Lako 01-07-1945 LAKI-LAKI
08-04-2022 5308154211940001 Anggalina Lina 02-11-1952 PEREMPUAN
08-04-2022 5308154107080001 Margareta W. Lina 15-03-2006 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Detukeli SLTA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
IDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
ARGA DIRI SENDIRI WAWANC

KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK

YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL DIASTOL
GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN

TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PAYUDARA
BADAN(CM) (KG)

165 60 78 TIDAK DITEMUKAN

165 60 78 TIDAK DITEMUKAN
165 59 78
162 57 78
160 55 77
161 55 77
160 55 80
160 56 77
168 61 77
167 61 68
167 60 68
165 59 68
168 60 67
168 60 69
168 60 68
168 60 68
168 61 68
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA