TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS

NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN *

21-05-2022 5308157011650001 Florentina Fita 30-11-1965 PEREMPUAN

21-05-2022 5308151511720001 Inosensius Taso 15-11-1972 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308154212790001 Magdalena Ida 02-12-1979 PEREMPUAN
21-05-2022 5308154503050002 Klarista Dakosta Wai 05-03-2005 PEREMPUAN
21-05-2022 5307052703780001 Yohanes D. Bari 23-07-1978 LAKI-LAKI
21-05-2022 5307056707810005 Susana Subu 27-07-1981 PEREMPUAN
21-05-2022 5307052504050002 Peprinus H. Gedo 25-04-2005 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308150901560001 Dawianus do 09-01-1956 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308154505870003 Agnes Lagu 05-05-1987 PEREMPUAN
21-05-2022 Arnoldus Didu 01-07-1951 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308152808880001 Ignasius Sande 18-07-1991 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308155305870001 Adriana M. Singgi 13-05-1987 PEREMPUAN
21-05-2022 5308151903770001 Kristoforus Topan 19-03-1979 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308154301810001 Skolastika Pingga 03-01-1981 PEREMPUAN
21-05-2022 5308152508820001 Lexianus Nggambi 25-08-1982 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308154706770001 Yustina Ona 07-06-1977 PEREMPUAN
21-05-2022 5308154109040001 Antonia Eka Septianti 01-09-2004 PEREMPUAN
21-05-2022 5308154904700001 Theresia A. Yani 09-04-1997 PEREMPUAN
21-05-2022 5308151902020001 Mansuetus A. Rue 19-02-2002 LAKI-LAKI
21-05-2022 Sabina Bina 01-07-1956 PEREMPUAN
21-05-2022 5308152402900001 Eustasius Nusu 24-02-1990 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308150112800001 Verdinadus Do 01-12-1980 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308154106820001 Maria Vatina D. 01-06-1982 PEREMPUAN
21-05-2022 5308156010060001 Rosalinda P. Dewu 20-10-2006 PEREMPUAN
21-05-2022 5308153112590003 Robertos Rewo 31-12-1959 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308150910820001 Paskalis Sina 09-10-1982 LAKI-LAKI
21-05-2022 5308155206810001 Lourensia Ati 12-06-1981 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP

Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SLTA
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
Nusa_Tenggara_Timur Kab. Ende Watunggere SD/SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
BELUM BEKERJA BELUM
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
BELUM BEKERJA BELUM
BELUM BEKERJA BELUM
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
IDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
ARGA DIRI SENDIRI

KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK

Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

160 100 160 57 73

110 80 165 60 75
110 70 165 59 73
110 70 165 59 73
120 70 165 60 76
100 70 165 60 76
110 70 160 55 77
100 70 159 55 77
100 70 163 58 71
150 100 164 58 70
110 70 164 59 74
110 80 165 60 74
110 70 165 59 75
120 80 166 60 74
110 80 161 56 74
120 80 160 55 70
120 80 162 57 74
100 70 158 52 70
120 70 159 50 68
120 70 159 53 67
120 80 168 60 67
150 110 169 63 67
110 70 168 60 68
120 80 165 60 68
160 100 166 60 70
120 80 169 61 69
150 100 170 65 69
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
GULA PUSKESMAS
MATA RUJUK
MATA KIRI
KANAN PUSKESMAS

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA TELINGA RUJUK
KANAN KIRI PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA