TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

08-01-2022 5302020503690001 Kalven Sanam

08-01-2022 5302306712940001 Meryana Nenometa
08-01-2022 5302021304900001 Arnolus Toineno
08-01-2022 5302035903950001 Noni D.Banani
08-01-2022 5302022307910001 Yamris Oematan
08-01-2022 5302021706780001 Yuna Banani
08-01-2022 5302154805920002 Meri Bana
08-01-2022 5302025307710001 Elisabeth Tapenu
08-01-2022 5302027004930001 Masni M.Tafui
08-01-2022 - Melianus Besi
08-01-2022 5302024706630001 Yuliana Sanam
08-01-2022 5302022111050002 Samuel Lolomsait
08-01-2022 5302301203820001 Edi S.Pay
08-01-2022 5302024107560001 Enggelin Sanam
08-01-2022 5302021212960001 Gerson Kase
08-01-2022 5302024107690001 Halena Tapenu
08-01-2022 5302024108050001 Fensi Kase
08-01-2022 5302024107560001 Salomi Pay
08-01-2022 5302026703720001 Marteda Tasekeb
08-01-2022 5302306503500001 Martha Pay
08-01-2022 5302301507650001 Mateos Sanam
08-01-2022 5302022103640001 Samuel Oematan
08-01-2022 5302306802610001 Ribka Tasekeb
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

5/3/1969 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur

27/12/1994 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
13/04/1990 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
19/03/1995 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
23/07/1991 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
13/06/1978 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
08/05/1992 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
13/07/1971 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
30/04/1993 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
23/03/1992 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
07/06/1963 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
21/11/2005 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
01/04/1987 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
01/07/1956 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
12/12/1996 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
01/07/1969 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
01/08/2005 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
01/07/1956 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
27/03/1972 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
25/03/1950 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
15/07/1955 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
21/03/1964 Laki-Laki Nusa_Tenggara_Timur
28/02/1961 Perempuan Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Nekemunifeto
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 130
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 200
YA TIDAK 90
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 90
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 130
YA YA 190
YA YA 210
YA TIDAK 170
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 168 55,4 77
60 147 38,5 78,5
70 155 48,4 72
80 155 52,1 86
60 167 46,9 72,5
80 167 51 79,5
70 146 42,6 74
70 140 42,5 81
80 152 47,2 78,5
60 158 48 74
110 160 49,7 70
60 148 43 66,5
50 175 50 71
70 160 37 80
60 168 52,2 73,5
60 150 42,9 80
50 150 32,8 77
60 149 40,9 80
90 150 43,8 69
80 160 40,6 67
110 158 46 78
110 156 48 84
100 148 52 82
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

12/02/2022 5302026005760003 Monika Y.Moyeni

12/02/2022 - Arni Sanam
12/02/2022 5302025304880002 Femi Lakmau
12/02/2022 5302025503980001 Marni Tapenu
12/02/2022 5302026510790002 Selfina Y.Sanam
12/02/2022 5302301404720002 Felipus Nau
12/02/2022 5302025810650002 Rosalina Mnune
12/02/2022 5302024109680001 Sufince P.R Sanam
12/02/2022 5302026308650002 Aksamina Sanam
12/02/2022 5302026005710001 Omri Nesimnasi
12/02/2022 5302025208840002 Yeni A.Tunliu
12/02/2022 5302026707790001 Yuliana Sanam
12/02/2022 5302307005940001 Erni Y.Natti
12/02/2022 5302024704830001 Astri L.Oematan
12/02/2022 5302026612950002 Desi A.N Benu
12/02/2022 5302025602730001 Penina E.E.A Taloim
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

20/05/1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

01/01/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/04/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/03/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
16/10/1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/04/1972 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
18/10/1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01/09/1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23/08/1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20/05/1971 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12/08/1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/07/1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/05/1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
07/04/1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
26/12/1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
16/02/1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081338471567

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 085237782546
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081236040594
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081239417218
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081337978470
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081337221422
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 085238667673
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH B
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 120
YA TIDAK 150
YA TIDAK 110
YA TIDAK 130
YA TIDAK 110
YA YA 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 130
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 90
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 148 59,1 88
120 156 60,4 73
70 148 46,8 72
80 150 48,3 88
70 145 42,8 84
80 162 60,3 85
90 147 51,4 80
60 158 59,7 86
80 150 47,3 75
70 152,3 55,4 89
60 155 47,2 72
60 155,5 53,7 83
60 160 48 71
80 149,2 50,3 76
70 151 45 65
70 154,6 58,2 87
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

25/01/2022 - Meylisa Naben

25/01/2022 - Adriana Halla
25/01/2022 - Damaris Taboen
25/01/2022 - Adolfince Naben
25/01/2022 - Orince Sanam
25/01/2022 - Nuriana Nenotek
25/01/2022 - Marce Tasoin
25/01/2022 - Nelci Nubatonis
25/01/2022 5302305310850001 Medi Sunbanu
25/01/2022 - Meriyani Lona
25/01/2022 - Hagar Pay
25/01/2022 - Osri Benu
25/01/2022 1207264901850012 Sefriana Y.Fanggidae
25/01/2022 - Sengli Oematan
25/01/2022 - Martha Lasfeto
25/01/2022 - Maria Taneo
25/01/2022 5302304312810001 Aksamina Nuban
25/01/2022 - Dori M.Naben
25/01/2022 - Bace Lakam
25/01/2022 - Enjelina Kunesi
25/01/2022 5302305204810001 Fari Hauoni
25/01/2022 5302136705890001 Idamina Neken
25/01/2022 - Marsalina Taneo
25/01/2022 5302300549810001 Nodi E.Naben
25/01/2022 5371015006860006 Adriana Mnune
25/01/2022 5302304807000001 Jendli Bokimnasi
25/01/2022 5302301702830001 Paulus Snae
25/01/2022 - Yanri Liem
25/01/2022 - Marsalina Oematan
25/01/2022 - Meksi A.Nomeni
25/01/2022 - Fifi Liu
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05/05/1997 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

25/7/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12/06/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18/04/1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
26/10/1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20/11/1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
08/03/1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22/06/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/10/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23/05/1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18/11/2000 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/10/1999 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
09/01/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/07/1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/07/1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/07/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03/12/1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
02/08/1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
02/11/1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
07/10/2006 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12/04/1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/05/1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
01/03/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/09/1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/06/1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
08/07/2000 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17/02/1983 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
01/01/1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15/03/1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12/05/1997 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
29/10/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 082144455687

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081338476299
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081239254478
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081237023093
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081236093905
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081237927917
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 085276104091
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 085295042677
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081365711152
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081353804659
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 085338095771
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 085281420127
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 085338859889
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081338207183
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081337492510
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081268650821
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 081337736917
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelekam 085253890337
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SLTA DOSEN/GURU MENIKAH O

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA BELUM O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA PETANI MENIKAH O
SD/SLTP BURUH MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PENGEMUDI MENIKAH
DIPLOMA DOKTER/BIDAN BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 160
YA TIDAK 130
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA YA 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA YA 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

70 153 65,5 95
80 155 71,8 97
80 152 65,5 92
60 154 48,8 80
70 155 47,7 74
80 152 58,7 90
70 154 47,9 89
70 145,5 45,6 74
80 155 67,1 97
80 149 65,8 94
80 148 47,6 70
70 145 48,7 85
70 154 55,1 86
80 145 44,0 70
80 163 42,2 58
60 140 39,8 65
100 139 51,1 83
80 163 59,3 74
80 152 56,1 90
80 157 37,6 74
80 150 49,4 70
70 151 48,1 76
80 152 71,4 98
70 154 61,7 84
70 156 55,3 88
80 160 47,4 73
60 156,5 50,6 73
80 163 53,8 74
70 148,5 55 77
80 167 68,8 90
80 151 50,2 73
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

20/01/2022 5302025710690001 Sarlota Tanesib

20/01/2022 5302025902620001 Sofia Taniu
20/01/2022 5302020566000001 Yusuf Lolomsait
20/01/2022 5302022406640001 Yeheskial Kase
20/01/2022 53020252304730001 Aplonia Lolomsait
20/01/2022 53020255067200001 Matilda Kase
20/01/2022 53020202550875001 Yosina Sanam
20/01/2022 5302300303840001 Ismail Tasekeb
20/01/2022 5302021502970001 Yunus Nomleni
20/01/2022 5302024109700001 Karolina Lolomsait
20/01/2022 5302026303900001 Marselina Ninu
20/01/2022 5302024302990001 Frengki Pay
20/01/2022 5302021706910001 Yohanis Banunu
20/01/2022 530202170990001 Sepri Taniu
20/01/2022 5305061010730001 Isai Peni
20/01/2022 5302086705980001 Yuliana Missa
20/01/2022 5302021704640001 Adam Tanesib
20/01/2022 5302021802720001 Zool Tapatab
20/01/2022 5302026167500001 Katarina Ngela
20/01/2022 5302321057700001 Mateos Kosa
20/01/2022 5302021010580001 Oktavianus Kase
20/01/2022 5302024107420005 Amelia Pay
20/01/2022 5302300250780001 Yupiter Kefi
20/01/2022 5371044609960002 Antonia Natonis
20/01/2022 5302025302980001 Febi Sae
20/01/2022 530230006000001 Martinus Kase
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

17/10/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

19/12/1961 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
05/06/1966 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24/06/1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
13/4/1971 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/6/1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/8/1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
3/5/1984 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15/2/1997 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
1/9/1940 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23/3/1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
3/2/1999 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
17/6/1991 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
17/9/1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10/10/1973 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
21/6/1987 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17/4/1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
18/2/1972 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
21/7/1950 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/5/1972 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10/10/1958 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
1/7/1942 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
25/7/1982 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
6/9/1996 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/2/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/6/1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA YA 118
YA YA 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 140
YA TIDAK 110
YA YA 130
YA YA 120
YA TIDAK 180
YA TIDAK 100
YA YA 110
YA YA 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA YA 140
YA YA 110
YA TIDAK 110
YA YA 110
YA YA 120
YA TIDAK 120
YA YA 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA YA 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

70 141 45 65
80 147 45 65
70 154 35 56
70 172 51 71
78 161 56 74
100 153 49 65
70 149 37 59
80 153 53 68
80 165 66 73
95 145 43 71
60 145 50 74
80 151 49 69
70 166 55 66
60 152 46 69
70 158 57 70
60 150 45 65
70 100 50 73
80 159 51 69
80 139 34 70
70 167 57 65
90 157 40 60
80 140 54 72
80 154 43 73
70 140 45 63
80 154 44 60
70 160 50 62
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10/01/2022 5302301203830001 Marselina Nenosaba

10/01/2022 5302030298780001 Maria Anin Feto
10/01/2022 - Ani G.Banoet
10/01/2022 - Omanitra Tana
10/01/2022 - Feronika Tunliu
10/01/2022 - Susilawati
10/01/2022 - Maria Said
10/01/2022 - Delfina Nenosaba
10/01/2022 - Delfi Abanit
10/01/2022 - Yontri Husen
10/01/2022 - Agnes Kefi
10/01/2022 - Atri Said
10/01/2022 - Ferderika Tunis
10/01/2022 - Nofriana Said
10/01/2022 - Febi Fice Tanone
10/01/2022 - Adel Bana
10/01/2022 - Desri Tfuakani
10/01/2022 5302036211850001 Ermelinda S.Liem
10/01/2022 5302027108940001 Abigail E.Sanam
10/01/2022 5302025705020001 Menci E.Pay
10/01/2022 - Martina Y.Kase
10/01/2022 - Norlina Tanesi
10/01/2022 5302021312580001 Asti Fuakani
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

12/3/1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

29/8/1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/8/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19/2/2991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22/2/2001 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
1/1/1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
2/3/1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
6/12/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/12/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
29/2/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
24/8/1996 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
8/4/2003 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/2/1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
3/11/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18/2/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/8/2001 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
29/12/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22/11/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
30/8/1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17/5/2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
5/6/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
6/11/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/12/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082341222080
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082190534601
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 081238412157
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082145181141
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082126011577
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 081376473202
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 081225109452
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 085333090688
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082339775135
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082340378487
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082144974097
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu -
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 082147055883
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu 081339445991
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 130
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

70 150 58 90
80 160 70 102
80 154 53 88
70 156 49 62
70 154 52 65
70 161 50 69
70 160 54 69
70 156 52 70
80 152 49 69
70 158 60 95
70 150 53 65
80 160 59 93
80 152 52 86
70 150 47 60
70 152 50 69
70 158 56 64
90 160 66 75
80 158 64 73
80 159 60 72
70 158 42 68
70 160 44 64
80 154 60 85
80 150 49 74
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

28/01/2022 5302021006920001 Yanti Tapatap

28/01/2022 5302020510920001 Orince Lasfeto
28/01/2022 5302022111840001 Novi Nuban
28/01/2022 5302021003000001 Mria Kono
28/01/2022 5302021503900001 Marsela betty
28/01/2022 5302021511990001 Nurpin Takesa
28/01/2022 5302022209100001 Penina Banoet
28/01/2022 5302301407570001 Yumina Oematan
28/01/2022 5302300212900001 Buce Takesan
28/01/2022 5302020190371001 Yunita Oematan
28/01/2022 5302021011000001 Nurmi Tapenu
28/01/2022 5302305005920001 Orince Lasfeto
28/01/2022 5302022008000001 Abraham Tualaka
28/01/2022 5302020505880001 Mirus Besi
28/01/2022 5302301902980001 Roni Nenokeba
28/01/2022 5302301507840001 Sem Banfatin
28/01/2022 5302022907990001 Yanti Sanam
28/01/2022 5302023112690001 Maximus Toto
28/01/2022 5302020202780001 Sumiati
28/01/2022 5302020702930001 Reni Toineno
28/01/2022 - Dekrinius Kase
28/01/2022 5302020801940001 Jeni Benu
28/01/2022 5302300703890001 Lodia Nenotek
28/01/2022 5302302310970001 Ivan Takesan
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10/6/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

5/10/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/11/1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/3/2000 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/3/1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/11/1999 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
22/2/1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/7/1957 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
2/12/1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
19/3/1977 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/11/2000 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
5/10/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20/8/1985 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
5/5/1988 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
19/2/1998 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15/7/1984 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
29/7/1999 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31/12/1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
2/2/1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
7/2/1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
1/1/1971 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
8/1/1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
7/3/1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23/10/1997 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Pika
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 100
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA YA 110
YA TIDAK 123
YA TIDAK 123
YA TIDAK 123
YA TIDAK 123
YA TIDAK 120
YA YA 123
YA TIDAK 124
YA TIDAK 125
YA TIDAK 125
YA TIDAK 120
YA TIDAK 127
YA TIDAK 125
YA YA 122
YA TIDAK 124
YA TIDAK 124
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

60 150 45 73
70 145 45 74
80 147 50 75
70 150 52 73
60 148 50 75
70 148 48 68
80 150 47 69
68 147 47 73
70 150 48 68
79 147 40 87
79 147 40 67
73 145 55 85
80 155 55 82
83 149 47 68
85 150 52 80
73 149 53 83
80 149 49 75
80 146 48 78
78 151 51 73
77 158 39 61
81 162 58 79
76 145 38 69
81 141 40 70
82 149 40 63
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

12/02/2022 5302031010950005 Paul Toto

12/02/2022 5302026606700002 Maria Opat
12/02/2022 5302024606980001 Sofice Pitay
12/02/2022 5302021111920002 Yansenius Pay
12/02/2022 5302025708730001 Elisabeth Fallo
12/02/2022 5302071035500001 Margarita Kase
12/02/2022 5302026512550001 Marselina Abanat
12/02/2022 5302031125300001 Petrus Selan
12/02/2022 5302025035300003 Marthen Sanam
12/02/2022 5302020804530001 Albertus Kase
12/02/2022 5302022512890001 Dominikus Kolmusu
12/02/2022 5302050802640002 Feronika Bnani
12/02/2022 5302024103680001 Martha Sanam
12/02/2022 5302300108980001 Yunutus Thius
12/02/2022 5302021706810001 Ruben Banoet
12/02/2022 5302023005800001 Kornelius Lassa
12/02/2022 5302026711980004 Dominikus Boimau
12/02/2022 5302024612690001 Delfina Nenosaban
12/02/2022 5302021304030001 Aprika Mnanu
12/02/2022 5302305707900001 Yulita Kefi
12/02/2022 5302024310010001 Ana Tanesib
12/02/2022 5302022808940001 Ajon Oematan
12/02/2022 5302303009800001 Sanisius Pitay
12/02/2022 5302021009720002 Stefanus Kase
12/02/2022 5302026202800002 Fince Banoet
12/02/2022 5302026904650001 Selfina Kase
12/02/2022 5302022306610001 Yunus Sanam
12/02/2022 5302021111820002 Yanpiter Fanggi
12/02/2022 5302020710840001 Yoseb Sanam
12/02/2022 5302021307060001 Jois Tualaka
12/02/2022 5302022906650001 Hesbon Takaeb
12/02/2022 5302302111730001 Nikanor Zaid
12/02/2022 5302304301890001 Yurna Takesan
12/02/2022 5302021804169002 Simson Takesan
21/02/2022 5302024103950001 Melianus Kase
21/02/2022 5302022403900001 Eki Oematan
21/02/2022 5302086705980001 Yuliana Missa
21/02/2022 5302025209020001 Sonya I.N Hano
21/02/2022 5302306104940001 Amida Kase
21/02/2022 5302306808850001 Adriana Neken
21/02/2022 5302021507850001 Yoksen Fobia
21/02/2022 5302306503880001 Marsela Sanam
21/02/2022 5302020404720001 Anderias Saba
21/02/2022 5302025603830001 Melewati Oematan
21/02/2022 5302306708820001 Veronika Loe
21/02/2022 5302025007730001 Juliana Nomleni
21/02/2022 5302026811750001 Dorince Kase
21/02/2022 5302384808690001 Yuliana Mella
21/02/2022 5302025708790001 Margarita Tefi
21/02/2022 5302024912690001 Barbadela Tasekeb
21/02/2022 5302021610930001 Le'u L.O Sanam
21/02/2022 5302021512780001 Danial S.Laisnima
21/02/2022 5302025007730001 Juliana Nomleni
21/02/2022 5302026011020001 Feblin Banoet
21/02/2022 5302024604840002 Josina Bansae
21/02/2022 5302027107790002 Honi S.Y Tein
21/02/2022 5302021404660001 Amos Kase
21/02/2022 5302025306620001 Naema Lusi
21/02/2022 5302025304730001 Aplonia Lolomsait
21/02/2022 5302301202840001 Elmon P.Oematan
21/02/2022 5302022512730001 Mehel e.Bahan
21/02/2022 5302025508750001 Yosina H.Feto
21/02/2022 5302022406640001 Jeheskial Kase
21/02/2022 5302026105950001 Wasti A.M Kase
21/02/2022 5302025906960001 Yunita I.Tapatap

08/02/2022 - Desi Benu

08/02/2022 5302026909700001 Reni K Tein
08/02/2022 5302306406910001 Yumti D Natonis
08/02/2022 5302025802030001 Fentriani Taosu
08/02/2022 5302304409030001 Sengsri Nau
08/02/2022 5302026101000001 Jetri Mnune
08/02/2022 5302026102690001 Lodi A Sanam
08/02/2022 5302304117730001 Salomi Pay
08/02/2022 5302134303900001 Marici Bokimnasi
08/02/2022 5302026312910001 Mirna Toineno
08/02/2022 5302024211840001 Berta Bees
08/02/2022 5302025305920001 Maria Pay
08/02/2022 5302024307760001 Yublina W Pay
08/02/2022 5302024404610002 Yohanis Tein
08/02/2022 - Danial Sanam
08/02/2022 5302021502600001 Paulus Sanam
08/02/2022 5302025210980002 Debrina Pay
08/02/2022 5302025808780001 Adriana Toineno
08/02/2022 5302306110950001 Orpa Pay
08/02/2022 5302302707930003 Yuliana Toineno
08/02/2022 5302304706890001 Antoneta Tein
08/02/2022 5302024703670001 Anania Taty
08/02/2022 5302305505800002 Yosti Naimnukfeto
08/02/2022 5302304308810001 Ance Nau
08/02/2022 5304100417970025 Epibrina Hoar
08/02/2022 5302026711980002 Rahel O Pay
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10/10/1995 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

6/6/1970 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
6/9/1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
11/11/1992 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25/8/1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/3/1955 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
5/11/1955 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31/12/1953 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25/3/1953 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
8/4/1953 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25/12/1989 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
8/2/1964 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/3/1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/8/1998 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
17/6/1981 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30/5/1980 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
7/11/1998 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
6/12/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/4/2003 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
7/7/1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
31/10/2001 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28/8/1994 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30/9/1980 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10/9/1979 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
20/2/1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
9/4/1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
30/6/1961 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
11/11/1982 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
2/10/1984 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30/7/2006 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
29/6/1965 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
21/11/1973 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30/1/1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
4/1/1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
12/09/1965 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24/3/1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
21/6/1987 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12/9/2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
 21/4/1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28/8/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/7/1985 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25/3/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
4/4/1972 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
16/3/1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/8/1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
10/7/1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
28/11/1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
8/8/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
17/8/1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
9/12/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
16/10/1993 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
12/12/1978 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10/7/1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
20/11/2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
6/4/1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31/7/1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/4/1966 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
13/6/1962 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/4/1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12/2/1984 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
25/12/1973 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15/8/1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
24/6/1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
21/5/1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19/6/1996 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

26/12/1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

29/9/1970 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
24/6/1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18/2/2003 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
14/9/1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/1/2000 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
11/2/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
4/11/1977 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
3/3/1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
23/12/1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
2/11/1984 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
13/5/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
3/7/1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
4/4/1961 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
20/12/1989 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
15/2/1960 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
12/10/1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18/8/1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21/10/1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/7/1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
7/6/1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
7/3/1967 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
15/5/1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
30/8/1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
19/10/1997 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
27/11/1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Kualeu
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Binaus

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081337221422

Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081337221422
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk
Kab. Timor Tengah Selatan Desa Oelbubuk 081249096810
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PENGEMUDI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI BELUM
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
SD/SLTP
SLTA
SLTA
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SD/SLTP
SLTA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA 110
YA TIDAK 130
YA TIDAK 110
YA YA 170
YA TIDAK 120
YA TIDAK 150
YA YA 120
YA YA 120
YA YA 120
YA YA 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 140
YA YA 150
YA YA 120
YA YA 150
YA YA 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA YA 110
YA YA 110
YA YA 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA YA 120
YA YA 120
YA YA 110
YA TIDAK 110
YA YA 110
YA YA 100
YA TIDAK 105
YA TIDAK 120
YA YA 80
YA YA 130
YA YA 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 120
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA YA 120
YA TIDAK 120
YA YA 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 130
YA TIDAK 110
YA TIDAK 130
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 130
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA YA 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 120
YA TIDAK 110
YA TIDAK 110
YA TIDAK 100

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 155 55 68
100 150 65 82
70 145 52 79
110 151 50 64
80 150 65 80
90 150 55 76
80 141 39 60
80 150 50 65
90 155 59 62
70 150 44 63
80 160 63 81
90 145 50 65
90 150 55 72
80 155 50 63
100 150 50 62
80 156 60 60
80 160 70 79
60 145 50 78
70 157 43 65
80 151 55 72
80 150 47 70
80 164 55 70
80 164 53 68
80 155 46 66
80 150 68 81
70 145 45 77
80 165 47 69
80 166 49 65
80 160 50 65
70 156 45 60
70 157 50 84
60 160 55 80
70 155 52 89
60 162 50 80
90 158 48 66
70 169 59 77
80 161 55 68
70 152 43 56
 80 145 50 74
60 153 52 84
80 160 59 78
90 155 56 89
80 161 55 68
70 157 53 76
90 150 45 65
100 160 50 73
80 153 53 84
90 145 42 66
70 159 51 69
80 150 50 60
70 154 43 54
70 167 47 71
80 166 55 68
60 153 49 65
60 155 58 82
90 160 62 92
100 167 47 71
80 145 43 67
70 151 49 69
90 168 58 76
80 167 70 92
100 156 52 87
70 166 58 80
80 155 50 79
60 153 49 77
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Timor Tengah Selatan

Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Selatan
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA