TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

23-04-2021 surhana
23-04-2021 husmina
23-04-2021 amat rofii
23-04-2021 sumbri
23-04-2021 rusdia
23-04-2021 hoiria
23-04-2021 nurhayati
23-04-2021 norhamia
23-04-2021 rubaida
23-04-2021 hania
23-04-2021 siti amia
23-04-2021 siti nurma
23-04-2021 nurasma
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Lahat desa Gunung kembang

Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK
ya TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA YA TIDAK 180
YA YA YA TIDAK 180
YA ya YA TIDAK 180
YA YA YA TIDAK 230
YA YA YA TIDAK 160
YA YA YA TIDAK 170
YA YA YA TIDAK 230
YA YA YA TIDAK 160
YA YA YA TIDAK 160
YA YA YA TIDAK 180
YA YA YA TIDAK 200
YA YA YA TIDAK 210
YA YA YA TIDAK 160
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

100 155 66 88
100 149 68 50
100 165 64 65
120 166 67 72
90 155 60 68
90 152 52 65
100 150 50 69
100 155 63 83
100 147 48 59
90 152 54 76
90 147 39 50
100 152 50 63
100 145 44 53
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA