TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

19-03-2021 samudin
19-03-2021 amat rosi
19-03-2021 amat rofii
19-03-2021 hoiria
19-03-2021 husmina
19-03-2021 salida
19-03-2021 wardiana
19-03-2021 nurhamla
19-03-2021 rohayu
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
PEREMPUAN Sumatera_Selatan
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Lahat desa Gunung kembang

Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
Kab. Lahat desa Gunung kembang
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
ya
ya
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK ya YA ya
TIDAK TIDAK YA ya YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA YA
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 200 110 160 51

TIDAK 180 100 164 60
TIDAK 220 120 165 64
TIDAK 170 100 152 52
TIDAK 180 100 149 68
TIDAK 200 100 148 45
TIDAK 180 100 154 63
TIDAK 180 100 162 63
TIDAK 170 100 152 62
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

63 YA TIDAK
64 TIDAK TIDAK
65 YA TIDAK
65 TIDAK TIDAK
50 TIDAK TIDAK
55 YA TIDAK
82 TIDAK TIDAK
79 TIDAK TIDAK
82 TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA