TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-04-2022 6204024107670034 Lamsiyah 01-07-1967

06-04-2022 6204024107670035 Hatmah 01-07-1967
06-04-2022 6204027012670001 Sarinah 30-11-1967
06-04-2022 6204024107600001 Amaliah 01-07-1960
06-04-2022 6204020507520001 Sapuani 05-07-1952
06-04-2022 6204025512750001 Masliah 15-12-1975
06-04-2022 6204020501670002 Bardin 05-01-1967
06-04-2022 6204024307700002 Normiyati 03-07-1970
06-04-2022 6204020203540001 Daman Huri 02-03-1954
06-04-2022 6204024502750002 Jumiah 05-02-2022
06-04-2022 6204024107590001 Maslian 01-07-1959
06-04-2022 6204024304600001 Nor Hayat 03-04-1960
06-04-2022 6204024107790001 Fitriana 01-07-1979
06-04-2022 6204021801600001 Mahyuni 18-01-1960
06-04-2022 6204024107670001 Lamsari 01-07-1967
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan Mangkatir
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH

TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 190 110
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 140 70
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

155.00 49.00 78.00

160.00 49.00 78.00
161.00 52.00 78.00
150.00 54.00 78.00
157.00 56.00 79.00
156.00 50.00 78.00
160.00 50.00 77.00 220
155.00 61.00 78.00
162.00 60.00 87.00
155.00 55.00 78.00
165.00 67.00 86.00
150.00 50.00 78.00 219
152.00 45.00 78.00
151.00 47.00 78.00
148.00 50.00 78.00 226
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK ASMA BRONCHIALE
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI