TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

8-11-2021 3316106112680001 sri riyadiyanti 12/12/1968

8-11-2022 3316104107670256 karyuni 1/7/1967
8-11-2023 3316105507790001 siti nyarmiatun 15/7/1979
8-11-2024 3316106910990001 oktavina u.k 29/10/1999
8-11-2025 620802410770036 sumaryati 1/7/1976
8-11-2026 3316106810680001 sulastri 28/10/1986
8-11-2027 3316105908790001 sri rejeki 19/8/1979
8-11-2028 3316104903960001 sri indah 9/3/1996
8-11-2029 3316105706660001 siti jumiati 17/6/2000
8-11-2030 3316104107650348 darwati 1/7/1965
8-11-2031 3316104107690215 parmi 1/71969
8-11-2032 3316104566850003 siti musidawati 5/6/1985
8-11-2033 3316106009830001 siti yuremi 20/9/1983
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Blora
OSBINDU

STATUS
NO.TEL STATUS
ALAMAT* P/HP PENDIDI PEKERJAAN PERKAWINAN
KAN

Kedungringin RT 01/RW 01 SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

Kedungringin RT 01/RW 01 SD PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 01/RW 01 SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 01/RW 01 SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 01 SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kedungringin RT 02/RW 02 SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK KURANG MAKAN
GARAM LEMAK
GULA BERLEBIH BUAH DAN
BERLEBIH BERLEBIH SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 120 78 159 60

TIDAK 114 86 156 60
TIDAK 128 93 155 69
TIDAK 109 62 150 49
TIDAK 110 82 147 70
TIDAK 127 76 151 78
TIDAK 100 68 145 50
TIDAK 103 78 149 59
TIDAK 87 56 142 36
TIDAK 128 72 142 47
TIDAK 123 70 147 53
TIDAK 127 76 151 78
 GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK
PERUT(CM) GULA PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN

80 193 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
77 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
87 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
115 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 KOTA/
PROVINS
IDENTITAS
I ASAL KAB.
PESERTA POSBINDU
PASIEN ASAL
PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGAL TIDAK
TANGGA JENIS DIISI TIDAK
PEMERIKSAA DIISI ALAMAT
N* NIK NAMA PASIEN* L LAHIR KELAMI AKAN AKAN *
* N* MENGIK MENGIK
UTI
PROVINS UTI
PROVINS
I I
3316102911990001 Angga PUSKES
29/11/1999LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 03/
PUSKES
3316106807950001 eka ervina MAS)
28/7/1995 PEREMPUAJawa_TengKab. MAS)
Blora Kedungringin RT 01/
3316104903960001 siti indah 9/3/1996 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
3316104310960001 henika 3/10/1996 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
3316104310920001 dwi k 3/10/1992 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316103003990002 agung bagus 30/3/1999 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316125408900001 erna a 14/8/1990 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316107003990001 siti khoirunisa 30/3/1999 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316101603740001 puji wahyono 16/3/1974 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316101509780001 sarjiman 15/9/1978 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316100303760003 daryoto 30/3/1976 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316100706680001 masiran 7/6/1968 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316112106860001 saifur rokhim 21/6/1986 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
3316146410990001 isfira serli 24/10/1999PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
3316103001930003 sri yanto 30/1/1993 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
SBINDU MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI

STATUS STATUS GOLONG

NO.TELP PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
/HP PENDIDI AN PERKAW AN T1 T2 T3 T1 T2
KAN INAN DARAH

Kedungringin RT 03/ SMA SWASTA MENIKAH

Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 01/ S1 PETANI BELUM MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SD SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SD SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SMP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 01/ SLTA SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTA MAHASISWBELUM MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTA SWASTA MENIKAH
AT PENYAKIT TIDAK
ULAR PADA DIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH
SENDIRI POLA MAKAN

KURANG KURANG KONSU

RIWAYA MEROK GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
T3 OK AKTIFITA ALKOHO SISTOL DIASTOL
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH
H H H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 78

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 86
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128 93
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 62
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 82
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 76
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 68
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 87 56
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128 72
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 76
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 76
 IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENG
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK N RUJUK
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN PUSKES
BADAN( BADAN PAYUDA RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA
CM) (KG) RA KANAN KIRI KANAN
MAS

159 60 80 193 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

156 60 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
155 69 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
150 49 77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
147 70 106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
151 78 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
145 50 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
149 59 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
142 36 76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
142 47 79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
147 53 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
151 78 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
147 53 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
151 78 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
AN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK EDUKASI
TELINGA PUSKES
KIRI
MAS

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL
PEMERIKSAA TANGGAL JENIS
N* NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN *

08-09-2021 331610682890001 lilik 28-12-1989 Perempuan

3316106610980001 supat 16-10-1998 Perempuan
3316106104980001 siti karyani 21-4-1988 Perempuan
3316106907000005 yulita putri 29-7-2000 Perempuan
3316106606900001 ivana dwi 26-6-1089 Perempuan
3316104804960002 sureni 4-8-2000 Perempuan
3316105609820001 sugianti 6-9-1982 Perempuan
3316106911930001 nurul arsalia 6-11-1993 Perempuan
3316104308830001 karyatun 03-08-1983 Perempuan
3316106406810001 sri purwati 04-06-1981 Perempuan
3316094510960001 oktavia andika 05-10-1996 Perempuan
'3316104858200003 sutrisni 8-5-982 Perempuan
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL KOTA/KAB.

PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS STATUS GOLONG
ALAMAT NO.TELP PEKERJA
AKAN DIISI AKAN PENDIDI PERKAW AN
MENGIKUTI MENGIKUTI * /HP KAN AN INAN DARAH
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 03/ SMA SWASTA MENIKAH

Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 01/ S1 PETANI MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SLTA PETANI MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SLTA PETANI MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SD SWASTA MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SD SWASTA MENIKAH
Jawa_Tengah Kab. Blora Kedungringin RT 02/ SMP SWASTA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI WAWANCARA
SENDIRI POLA MAKAN

KURANG
RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROK
AKTIFITA GULA GARAM
T1 T2 T3 T1 T2 T3 OK S FISIK BERLEBI BERLEBI
H H

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KONSU LINGKAR PEMERIK BENJOLA

TINGGI BERAT PERUT(C SAAN N
LEMAK MAKAN MSI PAYUDA
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA
BERLEBI BUAH ALKOHO CM) (KG) RA
H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 120 78 159 60 80 193 TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK TIDAK 114 86 156 60 95 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 128 93 155 69 100 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 109 62 150 49 77 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 110 82 147 70 106 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 127 76 151 78 108 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 100 68 145 50 87 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 103 78 149 59 93 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 87 56 142 36 76 155 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 128 72 142 47 79 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 123 70 147 53 92 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK 127 76 151 78 80 TIDAK DITEMUKAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK
PUSKES RUJUK RUJUK EDUKASI
MAS MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
KANAN KIRI KANAN KIRI
MAS MAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 KOTA/
PROVINS
IDENTITAS
I ASAL KAB. POSBINDU
PESERTA
PASIEN ASAL
PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGA TIDAK
L TANGGA JENIS DIISI TIDAK
PEMERIK NAMA DIISI ALAMAT
NIK PASIEN* L LAHIR KELAMI AKAN AKAN *
SAAN* * N* MENGIK MENGIK
UTI
PROVINS UTI
PROVINS
I I
8 -06-2021 3316102911990001 Angga PUSKES
29/11/1999LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 03/
PUSKES
8 -056-2021 3316106807950001 eka ervina MAS)
28/7/1995 PEREMPUAJawa_TengKab.MAS)
Blora Kedungringin RT 01/
8 -06-2021 3316104903960001 siti indah 9/3/1996 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
8 -06-2021 3316104310960001 henika 3/10/1996 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
8 -056-2021 3316104310920001 dwi k 3/10/1992 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8 -06-2021 3316103003990002 agung bagus 30/3/1999 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8 -06-2021 3316125408900001 erna a 14/8/1990 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8 -056-2021 3316107003990001 siti khoirunisa 30/3/1999 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8 -06-2021 3316101603740001 puji wahyono 16/3/1974 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8 -06-2021 3316101509780001 sarjiman 15/9/1978 LAKI LAKI Jawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
POSBINDU MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI

STATUS STATUS GOLONG

NO.TELP PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
/HP PENDIDI AN PERKAW AN T1 T2 T3 T1 T2
KAN INAN DARAH

Kedungringin RT 03/ SMA SWASTA MENIKAH

Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 01/ S1 PETANI BELUM MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTA PETANI MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH
Kedungringin RT 02/ SD SWASTA MENIKAH
AT PENYAKIT TIDAK
ULAR PADA DIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH
SENDIRI POLA MAKAN

KURANG KURANG KONSU

RIWAYA MEROK GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
T3 OK AKTIFITA ALKOHO SISTOL DIASTOL
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH
H H H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 78

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 86
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128 93
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 62
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 82
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 76
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 68
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 87 56
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128 72
 IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENG
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK N RUJUK
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN PUSKES
BADAN( BADAN PAYUDA RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA
CM) (KG) RA KANAN KIRI KANAN
MAS

159 60 80 193 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

156 60 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
155 69 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
150 49 77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
147 70 106 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
151 78 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
145 50 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
149 59 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
142 36 76 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
142 47 79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
AN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK
TELINGA PUSKES
KIRI
MAS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVI
NSI KOTA/
ASAL KAB.
PASIE ASAL
N PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGAL TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN JENIS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL KELA DIISI DIISI
* LAHIR * AKAN AKAN
MIN * MENG MENGIK
IKUTI UTI
PROVI PROVINS
NSI I
PUSK PUSKES
ESMA MAS)
S)
8/11/2021 3316102701850001 purwanto 15/08/1963 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316104008740001 sumarti 9/9/1974 PEREMPJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316101405730003 dami 14/5/1973 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316100201790002 suyatno 2/01/1979 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316100103780001 suntoro 1/03/1978 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316101411810002 susanto 14/11/1981 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 33161015086300001 samijan 15/8/1963 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316105104940001 dian puspita rini 11/04/1994 PEREMPJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 6208024107760036 sumayati 1/7/1976 PEREMPJawa_T Kab. Blora
8/11/2021 3316101509780001 sarjiman 15/9/1978 LAKI LAKJawa_T Kab. Blora
 RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT PENYAKIT
TIDAK TIDAK
NDU MENULAR MENULAR WAWANCARA
PADA PADA DIRI POLA MAKAN
KELUARGA SENDIRI

KU
RI RI MRA
AL STAT GOLO W W E NG
A NO.T STATUS PEKE US RIW A A RIW RIW RIW R AK GU GAR
M ELP/ PENDIDI RJAA PERK NGAN AYA Y Y AYA AYA AYA O TIF LA LEMAK
AM BERLEBI
DARA BE
AT HP KAN N AWIN H T1 A A T1 T2 T3 K ITA BERL
* AN T T OS RLE H
EBIH
2 3 K FIS BIH
IK

KedungringSD SWAST MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK

KedungringSLTA PETANI MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTP PETANI MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTP PETANI MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTA PETANI MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTA PETANI MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTP SWAST MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTP SWAST MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTP SWAST MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
KedungringSLTP SWAST MENIKAH T TIDATIDA TIDAK TIDAK
WANCARA TEKANAN DARAH IMT GA
A MAKAN GANGGUAN PENGELI

KUR
AN
G KON
MA SUM LINGKAR PEMERIK BENJOLA RUJUK
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN N
KAN SI SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN PAYUDA PUSKES MATA
BUA ALK M) GULA MAS
CM) (KG) RA KANAN
H OHO
DA L
N
SAY
UR

TIDAKTIDAK 120 78 160 60 60 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAKTIDAK 114 86 156 64 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 128 93 172 75 78 178 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 109 62 156 56 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 110 82 157 65 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 127 76 165 68 78 189 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 100 68 145 69 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 103 78 156 58 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 87 56 155 57 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAKTIDAK 128 72 157 70 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
KIRI MAS KANAN KIRI MAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINS KOTA/
KAB.
I ASAL ASAL
PASIEN
(JIKA PASIEN
(JIKA
TANGGAL TIDAK
TANGGA JENIS DIISI TIDAK
PEMERIKSA DIISI ALAMAT
AN* NIK NAMA PASIEN* L LAHIR KELAMI AKAN AKAN *
* N* MENGIK
UTI MENGIK
UTI
PROVINS PROVINS
I I
PUSKES
MAS) PUSKES
MAS)
8/12/20213316106903870001
siti nurjanah 29/03/1987PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
8/12/20213316105908790001
sri rejeki 19/8/1979 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
8/12/20213316106505910001
siti anik aripin 25/5/1991 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 01/
8/12/20213316105909820001
SULASMINI 19/09/1982PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8/12/20213316107006730001
NARTI 30/06/1973PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 03/
8/12/20213316104107700001
LAMPI 01/07/1970PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 03/
8/12/2021
33161042048100005
NGATMI 02/02/1981PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8/12/20213316105902750002
TAMPI 19/02/1975PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8/12/2021
33161060037700010001
SUMINI 20/03/1977PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
8/12/20213316104506710003
MARNI 05/9/1971 PEREMPUAJawa_TengKab. Blora Kedungringin RT 02/
 RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT PENYAKIT
TIDAK TIDAK
BINDU MENULAR MENULAR WAWANCARA
PADA PADA DIRI POLA MAKAN
KELUARGA SENDIRI
GO KUR
AN
STAT LO RI RI RI ME G
STATUS US NG RIW RIW RIW
NO.TELP PEKERJA WA WA WA RO AKT GUL GAR LEMA
/HP PENDIDI AN PERK AN YAT YA AYA AYA AYA YA KO IFIT A AM K
KAN AWI DA T3 T1 T2 BERL BERL BERLE
NAN RA 1 T2 T3 K AS
FISI EBIH EBIH BIH
H K

Kedungringin RT 01/ SLTP SWASTA MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 01/ SLTA PETANI MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 01/ SLTP PETANI MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 02/ SLTP PETANI MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 03/ SLTA PETANI MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 03/ SLTA PETANI MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
Kedungringin RT 02/ SLTP SWASTA MENIKAH TIDA TIDA TIDAK TIDAK TIDAK
WANCARA TEKANAN DARAH IMT G
LA MAKAN GANGGUAN PENGE

KUR
ANG BENJOLA
MAK KONS LINGKAR PEMERIK N RUJUK
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN PUSKES
AN UMSI SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
BUA ALKOH M) GULA PAYUDA MAS MATA
CM) (KG) RA KANAN
H OL
DAN
SAYU
R

TIDAK TIDAK 120 78 151 70 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK TIDAK 114 86 156 64 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 128 93 172 75 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 140 98 156 56 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 110 82 157 65 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 127 76 165 68 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 100 68 145 69 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 103 78 156 58 87 200 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 87 56 155 57 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK TIDAK 128 72 157 70 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK

PUSKES PUSKES
KIRI MAS KANAN KIRI MAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK