TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

12-01-2022 5316012609830001 Yohanes Goa

12-01-2022 5316015408820001 Maksima Lela
12-01-2022 5316015902680003 Margareta Ghoi
12-01-2022 5316011104000001 Stanislaus N.Surta
12-01-2022 5316012412060001 Emanuel Nggoil Surta
12-01-2022 5316010607780001 Plasidus Rewang
12-01-2022 5316015704820002 Marta Nembo
12-01-2022 5316012910060001 Alfonsius Dai Rembo
13-01-2022 5316012711890001 Arnoldus Gata
13-01-2022 5316015612890002 Marselina Nenu
13-01-2022 5316010210890002 laurensius Bei
13-01-2022 5309076305880002 Maria Atonia W.Wale
13-01-2022 5316016107730002 Lusia Luju
13-01-2022 5316011305970001 Yohanes D.B.Wuli
13-01-2022 5316011602740001 Yulius Dhae
16-01-2022 5316015705710001 Hermina Lelu
16-01-2022 5316011002010001 Hubertus Rato
16-01-2022 5316014611610001 Modesta Muku
16-01-2022 5316011304890001 Martinus Cape
16-01-2022 5316015906920005 Rofina Wonga
16-01-2022 5316010210930001 Kristoforus Lipu
16-01-2022 5316015202960003 Raineldis Tawa
21-01-2022 5316015010680001 Maria Goreti Teang
21-01-2022 5316014410640001 Maria Ngole
21-01-2022 5316015705950002 Maria yosefina Dhua
21-01-2022 5316017004950003 Stefanus Rembo Nagi
21-01-2022 5316016510020002 Maria Rosiana Lawo
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

26-09-1983 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR

14-08-1982 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
19-02-1968 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
11-04-2000 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
24-12-2006 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
09-09-1976 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
29-07-1979 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
29-10-2006 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
08-11-1989 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
16-12-1989 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
02-10-1989 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
23-05-1988 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
21-07-1973 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
12-07-1996 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
16-02-1974 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
17-05-1971 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
10-02-2001 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
06-11-1961 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
13-04-1989 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
19-06-1992 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
02-10-1993 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
12-02-1996 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
10-10-1968 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
12-11-1961 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
17-05-1995 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
18-03-1999 Laki-Laki NUSA_TENGGARA_TIMUR
26-10-2002 Perempuan NUSA_TENGGARA_TIMUR
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

KAB. NAGEKEO TEDAMUDE

KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
Kab. Nagekeo TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
Kab. Nagekeo TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
KAB. NAGEKEO TEDAMUDE
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI CERAI MATI
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PELAJAR/MAHASISWA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR/MAHASISWA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
DIPLOMA/ S1 kARYAWAN/SWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI CERAI MATI
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA CERAI MATI
SD/SLTP PETANI BELUM
SLTA PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI CERAI MATI
SD/SLTP PETANI CERAI MATI
SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP PETANI BELUM AB
SLTA PETANI BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAk TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA 128
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 160 60 86
70 155 54 80
80 153 47 74
70 153 82 78
80 150 45 70
70 158 50 76
70 150 52 83
50 158 60 80
70 149 61 83
80 147 46 88
80 158 51 79
90 152 49 70
80 158 52 78
70 146 54 80
80 158 51 78
80 149 51 78
70 158 52 80
60 150 54 76
70 158 64 94
80 146 69 92
60 147 43 70
80 158 56 85
80 155 74 100
90 158 48 72
70 152 50 76
90 150 50 70
70 145 54 76
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMNUKA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDK YA