TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-05-2022 53160112610660001 ISAK TONGA

3317145005710002 HESTINING TYASTUTI

5316010110080001 ANDREAS S.S TONGA

5316012405770001 ROGASIANUS BHOLONG

53160163067600001 HILDEGUNDA BABO

5316012912830001 ABDUL MUIS

5316016506860001 ARNIYATI

5316012810060001 ABDULA RAFLIANSYAH

5316014305640001 BAIDURI

5316015102970002 MARIA FATIMA ISA

5316012211000001 MAURUS F DHANTO

5316014107680022 WIHELMINA WEA

5316015411900001 MARIA SOTA

5316011101940002 ARKADIUS DHOMANG

5316016111980003 YUSTINA DHEMA

5316014107700035 VERONIKA DEO

5316014812650001 SISILIA GIRI

5316010904930002 KONDRADUS BHOLONG

5316015010970001 MARIA PAULINA BARA

5316015101950001 THEODORA BHIBHA

5316012312910002 EMANUEL BHASO

5316011908850001 YOHANES A SEGA

5308015710890001 IGNASIA M SEPE

5316042908870001 RONALDUS D DHAY

5316015806880004 LEONSI DHENA

5316011703770001 KASMIRUS TONGA

5316016310870002 SABINA NOA

5316011309740001 ARIFIN REME

5316015508780001 MUHURIA LUJU

5316011204050001 RIDO M MAANG

5316014505060002 YUSTINA AJA

5316013005890001 FERDINANDUS DHOMANG

5316015209920002 MARIA W DHOMANG

5316014106940001 MARIA S.S DHOMANG

3507221503810005 LODOVIKUS RADHA

5316012812760001 THOMAS DHALA

5316015212830001 DENSIANA TUKU

5316010601070001 YOHANES N BHUI

5316010108790001 MARIUS DHOMANG

5316015212810003 ELISABETH LEWO

5316011612010002 THEOFANUS DHOMANG

5316016403030003 KATARINA NELO

5316011007810002 BONAFANTURA G BHOGA

5316015609820001 ANGELINA BUPU UTA

DEMPU LANA

SITI ARFATIMA

5316011402820001 SIRILUS DEGA

5316014712900001 YOSEFINA BOLA

5316010502910001 MARKUS DHOMANG

MARIA GORETI SENA

5316016305020003 UNGU PURNAMA N

5316014803780003 EMIRENSIANA SOLE

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

26-10-1966 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

10-05-1971 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

01-10-2008 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

24-05-1977 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

23-06-1976 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

29-12-1983 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

25-06-1986 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

28-10-2006 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

03-05-1964 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

11-02-1997 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

22-11-2000 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

01-07-1968 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

14-11-1990 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

11-01-1994 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

20-11-1996 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

01-07-1970 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

08-12-1965 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

08-04-1993 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

10-10-1997 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

11-01-1995 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

23-12-1991 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

19-08-1985 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

10-10-1989 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

29-08-1987 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

18-06-1988 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

17-03-1977 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

03-10-1987 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

11-09-1974 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

15-08-1978 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

12-04-2005 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

05-05-2006 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

30-05-1989 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

02-06-1992 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

01-02-1994 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

15-01-1981 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

28-012-1976 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

12-12-1983 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

06-01-2007 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

08-08-1971 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

12-12-1981 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

16-12-2003 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

24-03-2004 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

10-07-1981 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

16-09-1982 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

12-03-1974 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

19-04-1989 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

14-02-1982 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

07-12-1990 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

05-03-1991 LAKI-LAKI Nusa Tenggara Timur

26-03-1988 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

23-05-2002 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

08-03-1978 PEREMPUAN Nusa Tenggara Timur

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

Kab. Nagekeo Mbay ll

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SMA WIRASWASTA MENIKAH

S1 IRT MENIKAH

SMP PELAJAR BELUM NIKAH

SMA PETANI MENIKAH

SMA IRT MENIKAH

SMA PETANI MENIKAH

SD IRT MENIKAH

SMP PELAJAR BELUM NIKAH

SD IRT MENIKAH

SMA PETANI BELUM NIKAH

SMA PETANI BELUM NIKAH

SD IRT JANDA

S1 WIRASWASTA BELUM NIKAH

SD PETANI BELUM NIKAH

SMA SWASTA BELUM NIKAH

SD PETANI MENIKAH

SD IRT MENIKAH

SMA PETANI BELUM NIKAH

S1 SWASTA BELUM NIKAH

S1 PETANI BELUM NIKAH

SMP PETANI MENIKAH

SD PETANI MENIKAH

SMP IRT MENIKAH

S1 TUKANG BANGUNAN MENIKAH

S1 IRT MENIKAH

SMA SOPIR MENIKAH

SD IRT MENIKAH

SD PETANI MENIKAH

SMA IRT MENIKAH

SMA PELAJAR BELUM NIKAH

SMA PELAJAR BELUM NIKAH

SMA PETANI BELUM NIKAH

D4 BIDAN BELUM NIKAH

S1 PEGAWAI SWASTA BELUM NIKAH

PT PETANI BELUM NIKAH

SMA PETANI MENIKAH

SD IRT MENIKAH

SMP PELAJAR BELUM NIKAH

SD PETANI MENIKAH

SD PETANI MENIKAH

SMA PETANI BELUM NIKAH

SMA PELAJAR BELUM NIKAH

SMA PETANI MENIKAH

SMA IRT MENIKAH

SD SWASTA MENIKAH

SMP IRT MENIKAH

SMA SWASTA MENIKAH

SMA IRT MENIKAH

SMA PETANI MENIKAH

SMA IRT MENIKAH

SMA PEGAWAI SWASTA BELUM NIKAH

S1 PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN

RIWAYAT 3 MEROKOK
GARAM
GULA BERLEBIH
BERLEBIH

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
 TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL DIASTOL
LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA 140 90

TIDAK TIDAK TIDAK 110 68

TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK YA 100 60

TIDAK TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK YA 120 90

TIDAK TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK TIDAK 110 60

TIDAK TIDAK TIDAK 160 100

TIDAK TIDAK TIDAK 120 75

TIDAK TIDAK YA 110 60

TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK 110 60

TIDAK TIDAK YA 110 80

TIDAK TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK YA 100 70

TIDAK TIDAK TIDAK 110 90

TIDAK TIDAK TIDAK 110 60

TIDAK TIDAK YA 100 60

TIDAK TIDAK YA 100 70

TIDAK TIDAK YA 120 80

TIDAK TIDAK YA 110 70

TIDAK TIDAK YA 140 90

TIDAK TIDAK YA 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK YA 110 80

TIDAK TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK TIDAK 110 69

TIDAK TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK YA 120 70

TIDAK TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK YA 100 90

TIDAK TIDAK YA 110 90

TIDAK TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK YA 110 70

TIDAK TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK TIDAK 120 90

TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK YA 100 70

TIDAK TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK YA 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK YA 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK 110 60

TIDAK TIDAK YA 140 100

TIDAK TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK YA 120 80

TIDAK TIDAK YA 110 79

 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)

156 55 TIDAK

159 49 TIDAK

149 50 TIDAK

160 56 TIDAK

157 58 TIDAK

162 60 TIDAK

160 50 TIDAK

161 60 TIDAK

150 66 TIDAK

160 63 TIDAK

159 70 TIDAK

145 39 TIDAK

158 59 TIDAK

158 57 TIDAK

159 60 TIDAK

158 54 TIDAK

155 56 TIDAK

154 49 TIDAK

155 59 TIDAK

158 60 TIDAK

154 50 TIDAK

154 52 TIDAK

155 46 TIDAK

158 53 TIDAK

146 51 TIDAK

155 54 TIDAK

150 45 TIDAK

160 60 TIDAK

155 52 TIDAK

157 49 TIDAK

149 40 TIDAK

160 54 TIDAK
155 49 TIDAK

159 59 TIDAK

160 49 TIDAK

159 46 TIDAK

150 51 TIDAK

140 45 TIDAK

160 57 TIDAK

154 48 TIDAK

160 55 TIDAK

156 59 TIDAK

158 64 TIDAK

155 56 TIDAK

156 55 TIDAK

157 59 TIDAK

161 54 TIDAK

156 67 TIDAK

155 57 TIDAK

157 49 TIDAK

157 40 TIDAK

158 59 TIDAK
 TIDAK
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK