KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN
POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
110 80 158 72 87
120 70 161 84 91
110 70 165 55 89
120 70 155 71 98
120 70 161 60 87
150 90 155 38 75
120 80 181 92 98
120 70 150 51 96
150 90 173 85 97
120 80 160 63 85
120 80 180 95 98
150 90 170 65 88
110 80 165 52 95
110 70 150 45 96
120 70 170 69 87
120 70 155 55 74
160 90 160 45 87
120 70 165 52 86
110 70 163 54 85
120 80 170 70 86
120 70 156 60 98
120 70 50 55 89
110 70 165 65 90
160 90 150 45 88
120 80 170 55 86
110 70 156 43 83
120 80 165 53 81
120 80 150 41 84
110 80 170 110 98
110 70 150 60 91
DIAGNOSIS
TIDAK
TIDAK
YA
YA KATARAK
YA LOW VISION
TIDAK
YA JANTUNG KORONER
TIDAK
TIDAK
YA JANTUNG KORONER
YA
YA HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
YA
TIDAK
TIDAK
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA JANTUNG KORONER
YA STROKE
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
YA STROKE
TIDAK
YA
YA
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro