TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-05-2021 3201234576282920 AKHSANIL FIKRI

25-05-2021 3201231510700002 ACENG
25-05-2021 3201231602860003 ADE HERY HERAWAN
25-05-2021 3201231011860000 AGAN SUGANDA SPDI
25-05-2021 3201230807690006 AHMAD JAJULI
25-05-2021 3201201201870002 AHMAD MUHAJIR
25-05-2021 3201234811980004 ANI MAHRANI
25-05-2021 3201230606760003 DADANG H. M
25-05-2021 ;3201204506920005 DEDE ARNAWASIH
25-05-2021 3201237108850004 ELIS SUSANTI
25-05-2021 3201236009950002 FARADDILA NURMALIZA
25-05-2021 3201234706810002 FATMAWATI
25-05-2021 3201232712820001 FITRIYANTORO
25-05-2021 3201281504870004 HERMAN SAID
25-05-2021 3271064106970007 IDA FARIDA
25-05-2021 3603034512920002 IDA FARIDA
25-05-2021 3201234306850005 IDAH FADILAH
25-05-2021 3201235007970005 IMAS ANDRIYANI
25-05-2021 3201236805620001 IPAH KARIPAH
25-05-2021 3201016407950002 ITA PUSPITASARI
25-05-2021 3603235210850002 KANIA KOMALASARI
25-05-2021 3671016003950002 KURNIA ANGGI WARDIA
25-05-2021 3201235408940002 KURNIA UTAMI
25-05-2021 3201236004890002 LIA ENJELINA
25-05-2021 3201235705510001 MARHAMAH
25-05-2021 3201231503510001 MARUP
25-05-2021 3201236707800003 MARYAMAH
25-05-2021 3201236309840002 MEGA SEPTI
25-05-2021 3201235906970003 MIA HUDIANI
25-05-2021 3201236807760001 NUNUNG NURHASANAH
25-05-2021 3201234507870013 NURDIANAH
25-05-2021 3201232209060007 NURDIANSAH
25-05-2021 3171052808540001 NURDIN LUBIS
25-05-2021 3603045002980001 RAHAYU CAHYANI
25-05-2021 3201235905900006 RAHMITHA FAUZIAH
25-05-2021 3603325311950001 ROSIKAH
25-05-2021 3201232202830000 SAEPUDIN
25-05-2021 3201231231204750010 SAKAR GUNAWAN
25-05-2021 3201231205941001 SANUSI
25-05-2021 3201236512010001 SITI KHOTIMAH
25-05-2021 3201234801870001 SULHIYAH
25-05-2021 3201230304810006 SUNARDI
25-05-2021 3201234706990002 SYELA ISTIYARA
25-05-2021 3201230802660001 UCUP SUPRIADI
25-05-2021 3201235006890009 UPI SUSANTI
25-05-2021 3603045408710001 WINAH
25-05-2021 3201145303870002 WRETI
25-05-2021 320123100560004 YANTO
25-05-2021 3201235409980003 YULI SULISTIAWATI
25-05-2021 3201235607910001 YULIATUL MUHAROHM
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

27-08-1992 LAKI-LAKI Jawa_Barat

15-08-1970 LAKI-LAKI Jawa_Barat
16-02-1986 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-11-1986 LAKI-LAKI Jawa_Barat
08-07-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-01-1987 LAKI-LAKI Jawa_Barat
08-11-2021 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-06-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat
05-06-1992 LAKI-LAKI Jawa_Barat
31-08-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-09-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-06-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-12-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat
15-04-1987 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-06-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-12-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-06-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-07-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-05-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-07-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-10-1985 PEREMPUAN Banten
20-03-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-08-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-04-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-05-1934 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-03-1930 LAKI-LAKI Jawa_Barat
07-07-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-09-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
19-06-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-07-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-07-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
22-09-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-08-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-02-1998 PEREMPUAN Banten
19-05-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-11-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-12-1997 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-04-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-05-1994 LAKI-LAKI Jawa_Barat
29-12-2001 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-01-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-04-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat
27-06-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-02-1966 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-08-1971 PEREMPUAN Banten
13-03-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-05-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat
14-09-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-07-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Bogor TENJO 08132345676

Kab. Bogor TENJO 085814019842
Kab. Bogor TENJO 085711617433
Kab. Bogor TENJO 089608395164
Kab. Bogor TENJO 08995534333
Kab. Bogor TENJO 089635806662
Kab. Bogor TENJO 089534089198
Kab. Bogor TENJO 083174094463
Kab. Bogor TENJO 08512910434
Kab. Bogor TENJO 0813320966324
Kab. Bogor TENJO 089666747393
Kab. Bogor TENJO
Kab. Bogor TENJO 082113186137
Kab. Bogor TENJO 081288898380
Kab. Bogor TENJO 085881684716
Kab. Bogor TENJO 083898834854
Kab. Bogor TENJO 085697332480
Kab. Bogor TENJO 081318286502
Kab. Bogor TENJO 085718318810
Kab. Bogor TENJO 088211620100
Kab. Tangerang JAMBE 081313927199
Kab. Bogor TENJO 0858814336293
Kab. Bogor TENJO 083877525142
Kab. Bogor TENJO 081287411622
Kab. Bogor TENJO 082114067501
Kab. Bogor TENJO
Kab. Bogor TENJO 081282775827
Kab. Bogor TENJO 082123978386
Kab. Bogor TENJO 089659566032
Kab. Bogor TENJO 085695379139
Kab. Bogor TENJO 08995540507
Kab. Bogor TENJO 0083808924417
Kab. Bogor TENJO 081212217734
Kab. Tangerang DARU 089657883706
Kab. Bogor TENJO 081374038630
Kab. Bogor TENJO 089629658572
Kab. Bogor TENJO 083818978915
Kab. Bogor TENJO 085842014165
Kab. Bogor TENJO 082111093244
Kab. Bogor TENJO 0895338688174
Kab. Bogor TENJO 085882050798
Kab. Bogor TENJO 081299671608
Kab. Bogor TENJO 082117060269
Kab. Bogor TENJO 081313566868
Kab. Bogor TENJO 085885437169
Kab. Tangerang JAMBE 081385204988
Kab. Bogor TENJO 081296141995
Kab. Bogor TENJO 085778460676
Kab. Bogor TENJO 089501229290
Kab. Bogor TENJO 081326118714
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SARJANA PNS MENIKAH O

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU BELUM
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA LAINNYA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU BELUM
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
YA YA YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 158
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
YA YA YA TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 152
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 101
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 146
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 97
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 146
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
YA TIDAK TIDAK TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 97
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 169 75 80 98
72 163 56 83
64 163 46 72
92 167 71 95
92 172 53 78
77 167 80 98
67 163 43 69
95 158 55 76
67 156 54 76
80 148 49 72
56 163 58 87
89 147 60 89
87 167 73 80
60 163 61 79
70 161 50 75
64 152 48 88
69 144 61 83
60 154 45 76
83 151 59 90
66 152 75 92
72 162 55 83
72 163 68 89
86 149 56 71
62 150 40 67
75 148 41 76
69 152 48 80
77 147 45 70
80 154 47 69
78 157 57 77
87 152 50 69
82 155 56 78
90 157 80 101
85 153 68 99
69 154 54 80
74 148 60 85
60 156 51 75
73 171 57 84
77 158 46 73
69 160 43 67
67 161 42 62
79 156 60 89
67 168 58 83
88 150 65 89
76 169 86 101
70 163 69 82
85 157 42 78
84 152 72 95
66 157 45 77
72 150 46 65
60 152 43 74
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA