IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

13-06-2023 3522124405960001 ERNA ARISTIANA 04-05-1998 PEREMPUAN Jawa_Timur

13-06-2023 3522126303800003 SUMINI 23-03-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126805740002 MUSTATIK ULUM 18-08-1972 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126805740002 SUWARTI 28-05-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522124610810005 PUTIAH 26-10-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522124310990002 LAELATUL S 03-10-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522124104990005 BELLA 14-04-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126810950004 SEPTI 08-10-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126912790005 MAFRUDHOTUL 09-17-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522127001860003 DEWI RETNOWATI 30-01-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126805840003 TATIK MUSLIKAH 28-05-1984 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 352212711800002 NUR HIDAYATI 27-11-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522124312880005 IKA SUKARYAWATI 03-12-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126909900001 FARISKA F 29-09-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522124801790001 DASINI 08-01-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522120104690001 SUWIKNYO 01-04-1969 LAKI-LAKI Jawa_Timur
13-06-2023 3522124500670003 SUNTIAH 05-06-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522125301750001 MUKAYAH 13-01-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522127005820006 KOMSATUN 30-05-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522121310750001 ALI SODIKIN 13-10-1975 LAKI-LAKI Jawa_Timur
13-06-2023 3522124812850003 SITI MASLUKAH 08-12-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522124910720003 ASTUTIK 09-10-1972 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522165006000003 RISKIA Y 10-06-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-06-2023 3522126504800002 MUSANNADAH 28-12-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522125001840002 SRIANI 10-01-1984 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124110680043 KASTIN 01-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 352212150720002 SURATIN 15-07-1972 LAKI LAKI Jawa_Timur
16-06-2023 3522125110680005 RAJINEM 11-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522125207870002 ERNAWATI 12-07-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522126205810001 UMAROH 22-05-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522126201780002 SUNARTI 22-01-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124103950002 DWI FITRI R 01-03-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124301890002 MARDIANA 03-01-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522126505770004 MASRIAH 25-05-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522125107760001 SUSILOWATI 11-06-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124204850010 SRI ANDAYANI 02-04-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124305720003 SUPILAH 03-05-1972 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 352905602780003 MAISIAH 25-02-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522125109730001 SITI ZAHROH 11-09-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522126608920001 TIA AGUSTIN 26-08-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3293295904680001 KUNTIANI 19-04-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 352214312680003 PURWATI 03-12-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124112640003 KARMINI 01-12-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522124102720001 SUNDANIK 01-02-1972 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522125406710002 LILIS SURYANI 14-06-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-2023 3522126505890002 EKA NURMAWATI 25-05-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)

Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA SWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro PEKUWON SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL
GULA BERLEBIH GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
IYA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
IYA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 240
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 96
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147
TEKANAN DARAH IMT
GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN

90 141 50 81 91 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

80 148 55 87 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 146 59 86 12 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 154 60 91 184 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 159 63 104 91 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 159 85 61 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 154 38 70 91 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 152 48 86 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAk TIDAK
67 154 64 82 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 153 59 96 81 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 157 74 83 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 145 57 85 242 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
80 159 64 93 92 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 145 65 74 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 148 51 85 270 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
80 150 60 93 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 164 63 98 115 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 65 94 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 152 72 66 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 147 45 78 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 159 50 74 123 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 160 56 88 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 158 69 88 165 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 156 66 93 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 153 56 75 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 145 70 90 132 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 170 59 83 226 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 158 82 91 427 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 141 87 91 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 59 82 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 150 47 75 242 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
90 148 52 83 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 161 49 85 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 150 38 66 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 147 90 97 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 158 59 87 118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 148 43 68 119 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 152 52 75 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 158 65 87 114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
55 152 68 96 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 147 71 88 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 152 54 77 175 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 148 61 82 172 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 145 62 85 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 57 81 116 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 162 61 81 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK

16-03-2023 3522124809840002
16-03-2023 3522125108800003
16-03-2023 3522125308890002
16-03-2023 3522125306780001
16-03-2023 3522125508750002
16-03-2023 3522126506690004
16-03-2023 3522120510610003
16-03-2023 3522126103730002
16-03-2023 3522126808700001
16-03-2023 3522126010880001
16-03-2023 3522126210730001
16-03-2023 3522124709670003
16-03-2023 3522126911870002
16-03-2023 3522125010690016
16-03-2023 3522125912790002
16-03-2023 3522125404910001
16-03-2023 3522125109720001
16-03-2023 3522125008810007
16-03-2023 3522124101810001
16-03-2023 352212470930002
16-03-2023 3522127108850002
16-03-2023 317304611890003
16-03-2023 352212471190001
16-03-2023 3522126504800002
16-03-2023 3522124401840002
16-03-2023 3522126606950004
16-03-2023 3522126604760001
16-03-2023 3317149028900003
16-03-2023 3522125802620001
16-03-2023 3522124205950002
16-03-2023 2171035503920002
16-03-2023 3522114405970002
16-03-2023 3522124806990003
16-03-2023 3523114107960088
16-03-2023 3525095904900006
16-03-2023 3522125502720002
16-03-2023 352202471890003
16-03-2023 3522125311890001
16-03-2023 3513015210970001
16-03-2023 3522126010880002
16-03-2023 3522125511780002
16-03-2023 352215008890006
16-03-2023 3522144812830001
16-03-2023 3522125511780004
16-03-2023 3522124306760002
16-03-2023 3522085411890002
16-03-2023 3522127011820003
16-03-2023 3522126807920003
16-03-2023 3522122911790003
16-03-2023 3522125509880003
16-03-2023 3522124504860005
16-03-2023 3505196306860006
16-03-2023 3522126108950004
16-03-2023 3522125907910002
16-03-2023 3522126112960003
16-03-2023 3522124303850004
16-03-2023 3522126501710001
16-03-2023 3522125406630001
 IDENTITAS PESE

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

YENI SUSANTI 18-09-1984 PEREMPUAN

NUR AENI 11-08-1980 PEREMPUAN
ERNA FITRIA 13-08-1989 PEREMPUAN
NGASIRAH 13-06-1978 PEREMPUAN
SRI HARNIK 15-08-1975 PEREMPUAN
SUKANTI 15-06-1969 PEREMPUAN
SUDARNO 15-10-1961 LAKI-LAKI
KHOTIAH 11-03-1973 PEREMPUAN
ISTIMU 18-08-1970 PEREMPUAN
NINA YUNIA 10-10-1988 PEREMPUAN
KASTIAH 12-10-1973 PEREMPUAN
LAMISIH 17-09-1967 PEREMPUAN
KUSNIATUN AZIZAH 19-11-1987 PEREMPUAN
KASITI 10-10-1969 PEREMPUAN
YULIATI 19-12-1979 PEREMPUAN
FITRIANI 14-94-1991 PEREMPUAN
MUNASIH 11-09-19721 PEREMPUAN
ERNI 10-08-1981 PEREMPUAN
IRAWATI NINGRUM 11-01-1981 PEREMPUAN
MEGA ARUM 17-01-1993 PEREMPUAN
KHOIRIAH 11-08-1985 PEREMPUAN
SITI JULEHA 18-11-1989 PEREMPUAN
EKA DWI 17-11-1990 PEREMPUAN
MUTMAINAH 15-04-1980 PEREMPUAN
PARINAH 14-01-1984 PEREMPUAN
ANIK 16-06-1995 PEREMPUAN
SUWARNI 16-04-1976 PEREMPUAN
KUSNIAWATI 19-02-1989 PEREMPUAN
MASTIAH 18-02-1962 PEREMPUAN
NUR FATMA 12-0-1995 PEREMPUAN
YUNITA 15-03-1992 PEREMPUAN
AIFATUR 12-05-1997 PEREMPUAN
ZUMROTIN 18-06-1999 PEREMPUAN
SRIANAH 11-07-1996 PEREMPUAN
NURUL LAELI PEREMPUAN
SRI WAHYUNI PEREMPUAN
IKA SAFITRI PEREMPUAN
NINDA PEREMPUAN
HEPI PEREMPUAN
ENY PEREMPUAN
RUMINAH PEREMPUAN
INDARSIH PEREMPUAN
LILIS PEREMPUAN
RUMINI PEREMPUAN
ST MURWATI PEREMPUAN
LULUATUL PEREMPUAN
NUR CAHYANI PEREMPUAN
LIKE PEREMPUAN
HERI SUSANTO LAKI-LAKI
RINA PEREMPUAN
ST ROCHANAH PEREMPUAN
YUNI PEREMPUAN
ENDAH PEREMPUAN
EVI PEREMPUAN
ANISAH DESTI PEREMPUAN
SUYATMI PEREMPUAN
ST AMINAH PEREMPUAN
MURNI PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON

Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 90 60 148 62
TIDAK 120 80 151 58
TIDAK 120 70 153 78
TIDAK 110 70 148 73
TIDAK 190 80 150 73
TIDAK 150 80 154 63
TIDAK 180 90 167 70
TIDAK 150 80 145 61
TIDAK 100 60 145 40
TIDAK 110 70 147 65
TIDAK 110 70 153 55
TIDAK 110 80 146 40
TIDAK 120 80 146 67
TIDAK 120 70 150 47
TIDAK 110 70 164 87
TIDAK 120 80 145 50
TIDAK 200 120 150 66
TIDAK 200 120 146 78
TIDAK 100 60 150 73
TIDAK 110 70 151 62
TIDAK 110 60 153 58
TIDAK 90 60 148 78
TIDAK 120 70 150 73
TIDAK 120 70 145 73
TIDAK 110 80 145 40
TIDAK 110 70 147 65
TIDAK 110 70 153 55
130 80 155 50
180 80 139 50
110 90 154 56
103 70 155 53
108 70 155 48
132 100 154 49
105 80 155 38
115 80 158 90
152 80 149 59
130 80 148 43
122 80 149 52
115 80 147 65
114 80 152 68
125 80 120 71
112 80 153 54
140 80 152 61
109 80 149 62
110 80 157 57
110 80 148 61
120 80 158 65
90 60 160 63
110 80 168 82
110 80 162 57
110 80 157 55
120 80 164 75
90 60 149 53
110 80 144 38
90 80 148 42
110 80 147 88
110 80 148 50
110 80 153 50
 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

86 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

79 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 148 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 170 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 149 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
75 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 176 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
74 214 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
95 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
95 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 149 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 148 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 170 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91 177 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 119 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
66 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97 382 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
88 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 123 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92 171 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
63 94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
48 144 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-07-2023 3522126701770001 SRININGSIH 07-01-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur

10-07-2023 3522126701680001 SUWARMI 10-01-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522122110680001 SADIN 01-10-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-07-2023 3522125010680014 PARTI 10-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125905650001 PUNISIH 09-05-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522121308640001 MUSTARI 30-08-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-07-2023 3522124809760002 SITI MULYANI 18-09-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125111680002 SURATI 11-11-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 '3522127009640001 ROMLAH 10-09-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522127112750009 SUMINI 01-12-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125103710002 PARINAH 01-03-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 352216607640001 SAMINING 10-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522126316650001 PANIJAH 31-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522126101640001 SUNARTI 01-01-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125901660001 SUPINGAH 09-01-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125706650001 SARMIATI 17-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522126802650001 RUSMINI 08-02-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125505670001 PONAH 05-05-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)

Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL
GULA BERLEBIH GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 210
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT
GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN

90 154 65 89 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

80 156 54 87 152 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 168 72 90 138 TIDAK
70 154 44 79 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 152 60 98 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 154 70 74 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 144 56 89 127 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 150 60 94 180 TIDAK DITEMUKAN TIDAk TIDAK
67 148 53 80 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 160 49 83 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 155 54 84 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 148 76 101 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 145 54 78 168 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 152 58 78 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 61 80 132 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 148 45 79 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 148 72 90 115 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 80 87 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK

16-03-2023 3522124809840002
16-03-2023 3522125108800003
16-03-2023 3522125308890002
16-03-2023 3522125306780001
16-03-2023 3522125508750002
16-03-2023 3522126506690004
16-03-2023 3522120510610003
16-03-2023 3522126103730002
16-03-2023 3522126808700001
16-03-2023 3522126010880001
16-03-2023 3522126210730001
16-03-2023 3522124709670003
16-03-2023 3522126911870002
16-03-2023 3522125010690016
16-03-2023 3522125912790002
16-03-2023 3522125404910001
16-03-2023 3522125109720001
16-03-2023 3522125008810007
16-03-2023 3522124101810001
16-03-2023 352212470930002
16-03-2023 3522127108850002
16-03-2023 317304611890003
16-03-2023 352212471190001
16-03-2023 3522126504800002
16-03-2023 3522124401840002
16-03-2023 3522126606950004
16-03-2023 3522126604760001
16-03-2023 3317149028900003
16-03-2023 3522125802620001
16-03-2023 3522124205950002
16-03-2023 2171035503920002
16-03-2023 3522114405970002
16-03-2023 3522124806990003
16-03-2023 3523114107960088
16-03-2023 3525095904900006
16-03-2023 3522125502720002
16-03-2023 352202471890003
16-03-2023 3522125311890001
16-03-2023 3513015210970001
16-03-2023 3522126010880002
16-03-2023 3522125511780002
16-03-2023 352215008890006
16-03-2023 3522144812830001
16-03-2023 3522125511780004
16-03-2023 3522124306760002
16-03-2023 3522085411890002
16-03-2023 3522127011820003
16-03-2023 3522126807920003
16-03-2023 3522122911790003
16-03-2023 3522125509880003
16-03-2023 3522124504860005
16-03-2023 3505196306860006
16-03-2023 3522126108950004
16-03-2023 3522125907910002
16-03-2023 3522126112960003
16-03-2023 3522124303850004
16-03-2023 3522126501710001
16-03-2023 3522125406630001
 IDENTITAS PESE

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

YENI SUSANTI 18-09-1984 PEREMPUAN

NUR AENI 11-08-1980 PEREMPUAN
ERNA FITRIA 13-08-1989 PEREMPUAN
NGASIRAH 13-06-1978 PEREMPUAN
SRI HARNIK 15-08-1975 PEREMPUAN
SUKANTI 15-06-1969 PEREMPUAN
SUDARNO 15-10-1961 LAKI-LAKI
KHOTIAH 11-03-1973 PEREMPUAN
ISTIMU 18-08-1970 PEREMPUAN
NINA YUNIA 10-10-1988 PEREMPUAN
KASTIAH 12-10-1973 PEREMPUAN
LAMISIH 17-09-1967 PEREMPUAN
KUSNIATUN AZIZAH 19-11-1987 PEREMPUAN
KASITI 10-10-1969 PEREMPUAN
YULIATI 19-12-1979 PEREMPUAN
FITRIANI 14-94-1991 PEREMPUAN
MUNASIH 11-09-19721 PEREMPUAN
ERNI 10-08-1981 PEREMPUAN
IRAWATI NINGRUM 11-01-1981 PEREMPUAN
MEGA ARUM 17-01-1993 PEREMPUAN
KHOIRIAH 11-08-1985 PEREMPUAN
SITI JULEHA 18-11-1989 PEREMPUAN
EKA DWI 17-11-1990 PEREMPUAN
MUTMAINAH 15-04-1980 PEREMPUAN
PARINAH 14-01-1984 PEREMPUAN
ANIK 16-06-1995 PEREMPUAN
SUWARNI 16-04-1976 PEREMPUAN
KUSNIAWATI 19-02-1989 PEREMPUAN
MASTIAH 18-02-1962 PEREMPUAN
NUR FATMA 12-0-1995 PEREMPUAN
YUNITA 15-03-1992 PEREMPUAN
AIFATUR 12-05-1997 PEREMPUAN
ZUMROTIN 18-06-1999 PEREMPUAN
SRIANAH 11-07-1996 PEREMPUAN
NURUL LAELI PEREMPUAN
SRI WAHYUNI PEREMPUAN
IKA SAFITRI PEREMPUAN
NINDA PEREMPUAN
HEPI PEREMPUAN
ENY PEREMPUAN
RUMINAH PEREMPUAN
INDARSIH PEREMPUAN
LILIS PEREMPUAN
RUMINI PEREMPUAN
ST MURWATI PEREMPUAN
LULUATUL PEREMPUAN
NUR CAHYANI PEREMPUAN
LIKE PEREMPUAN
HERI SUSANTO LAKI-LAKI
RINA PEREMPUAN
ST ROCHANAH PEREMPUAN
YUNI PEREMPUAN
ENDAH PEREMPUAN
EVI PEREMPUAN
ANISAH DESTI PEREMPUAN
SUYATMI PEREMPUAN
ST AMINAH PEREMPUAN
MURNI PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON

Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
Jawa_Timur Kab. Bojonegoro PEKUWON
 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 90 60 148 62
TIDAK 120 80 151 58
TIDAK 120 70 153 78
TIDAK 110 70 148 73
TIDAK 190 80 150 73
TIDAK 150 80 154 63
TIDAK 180 90 167 70
TIDAK 150 80 145 61
TIDAK 100 60 145 40
TIDAK 110 70 147 65
TIDAK 110 70 153 55
TIDAK 110 80 146 40
TIDAK 120 80 146 67
TIDAK 120 70 150 47
TIDAK 110 70 164 87
TIDAK 120 80 145 50
TIDAK 200 120 150 66
TIDAK 200 120 146 78
TIDAK 100 60 150 73
TIDAK 110 70 151 62
TIDAK 110 60 153 58
TIDAK 90 60 148 78
TIDAK 120 70 150 73
TIDAK 120 70 145 73
TIDAK 110 80 145 40
TIDAK 110 70 147 65
TIDAK 110 70 153 55
130 80 155 50
180 80 139 50
110 90 154 56
103 70 155 53
108 70 155 48
132 100 154 49
105 80 155 38
115 80 158 90
152 80 149 59
130 80 148 43
122 80 149 52
115 80 147 65
114 80 152 68
125 80 120 71
112 80 153 54
140 80 152 61
109 80 149 62
110 80 157 57
110 80 148 61
120 80 158 65
90 60 160 63
110 80 168 82
110 80 162 57
110 80 157 55
120 80 164 75
90 60 149 53
110 80 144 38
90 80 148 42
110 80 147 88
110 80 148 50
110 80 153 50
 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

86 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

79 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 148 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94 170 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 149 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
75 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 176 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
74 214 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
95 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
95 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 149 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 128 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 148 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 170 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91 177 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 119 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
66 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97 382 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
88 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82 123 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92 171 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
63 94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
48 144 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-07-2023 3522126701770001 SRININGSIH 07-01-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur

10-07-2023 3522126701680001 SUWARMI 10-01-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522122110680001 SADIN 01-10-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-07-2023 3522125010680014 PARTI 10-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125905650001 PUNISIH 09-05-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522121308640001 MUSTARI 30-08-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-07-2023 3522124809760002 SITI MULYANI 18-09-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125111680002 SURATI 11-11-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 '3522127009640001 ROMLAH 10-09-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522127112750009 SUMINI 01-12-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125103710002 PARINAH 01-03-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 352216607640001 SAMINING 10-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522126316650001 PANIJAH 31-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522126101640001 SUNARTI 01-01-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125901660001 SUPINGAH 09-01-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125706650001 SARMIATI 17-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522126802650001 RUSMINI 08-02-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-2023 3522125505670001 PONAH 05-05-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)

Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL
GULA BERLEBIH GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 210
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT
GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN

90 154 65 89 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

80 156 54 87 152 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 168 72 90 138 TIDAK
70 154 44 79 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 152 60 98 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 154 70 74 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 144 56 89 127 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 150 60 94 180 TIDAK DITEMUKAN TIDAk TIDAK
67 148 53 80 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 160 49 83 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 155 54 84 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 148 76 101 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 145 54 78 168 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 152 58 78 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 61 80 132 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 148 45 79 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 148 72 90 115 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 80 87 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-08-2023 3522125707970011 MIRA AINA ULVA 17-07-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur

10-08-2023 3522124812780001 MURSIYAH 10-08-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125008740003 SUNARTI 10-08-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126404810003 TUTIK WARWATI 24-01-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522124302920001 AYIK PUJI RAHAYU 03-02-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522124108790001 MARIYANI 01-08-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125701680001 SUMARMI 17-01-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126604220001 YULIATUN 26-04-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126411910002 DIAN NUZULIAH 24-11-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126701680001 SUWARMI 10-01-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522122110680001 SADIN 01-10-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522125010680014 PARTI 10-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125905650001 PUNISIH 09-05-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522121308640001 MUSTARI 30-08-1964 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522124809760002 SITI MULYANI 18-09-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125111680002 SURATI 11-11-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 '3522127009640001 ROMLAH 10-09-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522127112750009 SUMINI 01-12-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125103710002 PARINAH 01-03-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 352216607640001 SAMINING 10-07-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126316650001 PANIJAH 31-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126101640001 SUNARTI 01-01-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125901660001 SUPINGAH 09-01-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125706650001 SARMIATI 17-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522126802650001 RUSMINI 08-02-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522125505670001 PONAH 05-05-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-08-2023 3522122910840001 PURWANTO 29-10-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522121611910002 MOH.ABDUL ZAINI 16-11-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522122209850002 SUPARDI 22-09-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522122912870002 PARTONO 29-12-1987 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522080508920003 MUNTHOHIRIN 05-08-1992 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3523140903800002 KASDARI 09-03-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522121007940001 DJONI SAPUTRO 10-07-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-08-2023 3522121803890001 SUKANDAR 18-03-1989 LAKI-LAKI Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)

Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PETANI MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Bojonegoro TLOGOHAJI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL
GULA BERLEBIH GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 210
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TEKANAN DARAH IMT
GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN

80 150 54 89 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

70 151 54 87 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 154 52 78 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 155 53 80 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 152 60 85 105 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 51 79 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79 151 55 85 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 150 57 81 94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 153 56 70 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 156 54 87 152 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 168 72 90 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
70 154 44 79 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 152 60 98 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 154 70 74 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 144 56 89 127 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 150 60 94 180 TIDAK DITEMUKAN TIDAk TIDAK
67 148 53 80 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 160 49 83 126 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 155 54 84 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 148 76 101 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 145 54 78 168 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 152 58 78 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
100 151 61 80 132 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 148 45 79 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 148 72 90 115 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80 149 80 87 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 165 56 89 112 TIDAK TIDAK
80 168 90 89 123 TIDAK TIDAK
78 170 78 90 115 TIDAK TIDAK
80 165 72 89 123 TIDAK TIDAK
80 167 69 92 102 TIDAK TIDAK
79 166 73 94 121 TIDAK TIDAK
89 170 68 80 102 TIDAK TIDAK
70 167 72 98 112 TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA