TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

21-10-2021 3305056102820001 KONISAH

21-10-2021 3305052804900001 JASNO
21-10-2021 3305055107700003 MUJI SUPRATMI
21-10-2021 3305055312780002 HESTINING NURANI
21-10-2021 3216060202780023 JOKO MULYO
21-10-2021 3305056302870001 KHANIFAH
21-10-2021 3305052712660001 KARIMUN
21-10-2021 3305052204750002 SUTARMAN
21-10-2021 3305050507720002 SUKIRMAN
21-10-2021 3305054412890001 SRI SUWARNI
21-10-2021 3305055407980004 SITI NURHANAH
21-10-2021 3305056401750001 JUMIATI
21-10-2021 3305051601880003 PRASETYO WINARTI
21-10-2021 3305054906960002 USWATUN KHASANAH
21-10-2021 3305122704780001 MISBAHUDIN
21-10-2021 3305050809860003 AKHMAD NUR KHOLIS
21-10-2021 6474016706900006 SRI WAHYUNI
21-10-2021 3305122719880002 MOHAMAD TAMYIZ
21-10-2021 3305055910910004 ARI WIJAYANTI
21-10-2021 3305054708840001 SARI KURNIASIH
21-10-2021 3305054101030001 INTAN SUCI NINGRUM
21-10-2021 3305052403730002 PARYADI
21-10-2021 3305050712840002 ALI MUZIN
21-10-2021 3305056512890002 UMI ZUBAEDAH
21-10-2021 3305050504010001 ALIF ISMAYANA FADHILAH
21-10-2021 3305051707660001 PAULUS SUKIMAN DWI G.
21-10-2021 3305054510730002 TRISNOWATI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
21-02-1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
28-04-1990 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
11-07-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
13-12-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
02-02-1978 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
23-02-1987 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
27-12-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
22-04-1975 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
05-07-1972 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
04-12-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
14-07-1998 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
24-01-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
16-01-1988 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
09-06-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
24-04-1978 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
08-09-1986 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
27-06-1990 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
27-10-1988 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
19-01-1991 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
07-08-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
01-01-2003 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
24-03-1973 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
07-12-1984 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
25-12-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
05-04-2001 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
17-07-1966 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Kebumen
05-10-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Kebumen
 STATUS
ALAMAT* STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN

JERUKAGUNG SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

JERUKAGUNG SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DOROWATI SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
KEBADONGAN SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
JERUKAGUNG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
GADUNGREJO SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BENDOGARAP SD/SLTP PETANI MENIKAH
JATIMALANG SLTA PETANI MENIKAH
KEBADONGAN SD/SLTP BURUH MENIKAH
JERUKAGUNG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
JERUKAGUNG SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
JERUKAGUNG SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
BUMIHARJO SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
JERUKAGUNG SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
GADUNGREJO SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
JERUKAGUNG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SITIREJO SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
JERUKAGUNG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
BENDOGARAP SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
KALIWUNGU SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
BENDOGARAP SLTA PENDIDIKAN BELUM
JERUKAGUNG SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
KEBADONGAN SD/SLTP BURUH MENIKAH
BENDOGARAP SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
JERUKAGUNG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
JATIMALANG SARJANA LAINNYA MENIKAH
BENDOGARAP SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

B
O
A
O

O
B
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi

A
O
O
B
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
Penyakit Asma TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

KURANG MAKAN BUAH DAN KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL

SAYUR

TIDAK TIDAK 121 73

TIDAK TIDAK 109 69
TIDAK TIDAK 128 72
TIDAK TIDAK 116 64
TIDAK TIDAK 120 89
TIDAK TIDAK 132 90
TIDAK TIDAK 127 69
TIDAK TIDAK 111 73
TIDAK TIDAK 110 74
TIDAK TIDAK 117 78
TIDAK TIDAK 115 78
TIDAK TIDAK 122 75
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 108 76
TIDAK TIDAK 169 98
TIDAK TIDAK 128 76
TIDAK TIDAK 105 79
TIDAK TIDAK 129 79
TIDAK TIDAK 116 72
TIDAK TIDAK 125 70
TIDAK TIDAK 121 81
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 76
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 123 88
TIDAK TIDAK 159 95
TIDAK TIDAK 153 99
 IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA

TINGGI
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150.00 38.00 66 128

160.00 43.00 73 109
150.00 60.00 80 99
155.00 49.00 75 88
168.00 60.00 75 107
155.00 41.00 64 112
156.00 43.00 74 130
160.00 47.00 78 135
169.00 45.00 78 107
158.00 73.00 96 117
158.00 49.00 76 98
158.00 52.00 75 101
160.00 57.00 86 98
155.00 37.00 68 96
170.00 66.00 102 194
168.00 69.00 86 81
155.00 60.00 81 103
157.00 59.00 85 132
158.00 52.00 69 102
159.00 49.00 71 119
156.00 57.00 77 108
159.00 125.00 122 177
160.00 61.00 97 90
161.00 70.00 78 101
175.00 95.00 103 91
160.00 49.00 77 120
165.00 48.00 67 99
 DIAGNOSIS
RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK ASMA BRONCHIALE
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat GIZI

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat GIZI

 GANGGUAN INDERA PE

GANGGUAN PENGLIHATAN PEMERIKSAAN IVA

TINDAK LANJUT IVA

MATA KANAN MATA KIRI HASIL IVA POSITIF

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT
RUJUK PUSKESMAS RUJUK RS HASIL SADANIS SADANIS
 FORM UBM
SADANIS

RUJUK RS KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI