Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KEBUMEN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2109000028897

Provider : Klirong I

Bulan Pelayanan : September 2021

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 440.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

21090012462 24/09/2021 Senam Bugar Ceria senam HT SRI DAMAYANTI Rp. 440.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 12/10/2021


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai