BPJS Kesehatan Cab.

POLEWALI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000033536 Tanggal Pengajuan : 13/09/2022

Provider : KUSUMAWATI, AMd.Keb Tanggal Setuju : 14/09/2022

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : August 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 475.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00136720822P000001 HARTATI 30/08/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 100.000

B00136720822P000002 JAMALIAH 02/08/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 100.000

B00136720822P000004 JUSRAWATI 10/08/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 25.000

B00136720822P000005 JUSRAWATI 13/08/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 25.000

B00136720822P000008 RACHMUNA 08/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 50.000

B00136720822P000009 RACHMUNA 11/08/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 25.000

B00136720822P000010 DARINAH 09/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 50.000

B00136720822P000011 MASRIAH 04/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 50.000

B00136720822P000012 KARTINI 08/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) KUSUMAWATI, AMd.Keb Rp. 50.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/09/2022

Verifikator Pengaju Klaim