Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BOGOR
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000022664

Provider : Salamah,STR.Keb

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 50.000 Total Tagihan : Rp. 50.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00086540522P000002 WIWIN WINDASARI (0001299251002) 26/05/2022 26/05/2022 Rp. 25.000 Layak

B00086540522P000003 WIWIN WINDASARI (0001299251002) 31/05/2022 31/05/2022 Rp. 25.000 Layak

Tanggal, 13/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai