Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PATI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2102000030846

Provider : Sambong

Bulan Pelayanan : February 2021

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 100.000 Total Tagihan : Rp. 100.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

113506010221P000428 SITI ROCHANI (0001699366252) 17/02/2021 17/02/2021 Rp. 100.000 Layak

Tanggal, 20/08/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai