Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

GORONTALO
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000026187

Provider : DULUKAPA

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Layak : 2 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.240.000 Total Tagihan : Rp. 1.240.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

046300040522P000032 MELIS H. LAIYA (0000958229684) 21/05/2022 21/05/2022 Rp. 620.000 Layak

SUSANTI MATONA
046300040522P000064 26/05/2022 26/05/2022 Rp. 620.000 Layak
(0000960202776)

Tanggal, 16/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai