Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MAKASSAR
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2211000000208

Provider : MARUSU

Bulan Pelayanan : November 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 2 Total Data : 2 Sesuai : 2

Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Tidak Sesuai : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

180404031122J000001 erni (J030822191042) 26/11/2022 27/11/2022 Rp. 700.000 Sesuai

180404031122J000002 Sarah iriany asaad (J731122044133) 26/11/2022 27/11/2022 Rp. 700.000 Sesuai

Telah disetujui secara digital pada dan oleh: Telah disetujui secara digital pada dan oleh:

Tanggal Persetujuan Klaim 05/12/2022 Tanggal Pengajuan Klaim 01/12/2022

Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Zari Puspita Ayu Marusu .

Anda mungkin juga menyukai