Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MEULABOH
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2312000028681

Provider : KUALA BATEE

Bulan Pelayanan : December 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 800.000 Total Tagihan : Rp. 800.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

012001011223P001861 NOFIANA (0001994844251) 31/12/2023 31/12/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 15/01/2024 Pada Tanggal 16/01/2024

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Meri Ulfa Ns. Rossa Hasbella, S.kep

Anda mungkin juga menyukai