PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM

NOMOR : 440/ / I / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRITAWATI, S.Keb

NIP : 19760304 200312 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Babahrot

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal hal sebagai berikut :

1. Bahwasanya Klaim Non Kapitasi PNC, Prarujukan,dan Promotif/Preventif Bulan

Desember 2023 ini tidak ada.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian

Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai

dengan ketentuan hukum yang berlaku.

. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Babahrot, 08 Januari 2024

Kepala Puskesmas

Materai

MASRITAWATI, S.Keb
Nip: 19760304 200312 2 003