PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie — Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrot9@qmail,com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot, RESUME MEDIS PASIEN Tdentitas Pasien NOBPIS 0067 GY2\go524 ] KamarRuang: AQlOacar NK IW éqcotpaocs | Nama 3 ¥ Tanggel Masuk = Q(-Og - 2 | [Umur P73 “Teno Jam Masuk “22-35 wib Jenis Kelamin? DYQenevar Tangeal Kelur 97 — 09 ca91t a Alamat Prvt__ Drona nee Jam Keluar topo arb — ANAMNESA PENYAKIT - | Keluhan Pond dakory dae bualien Hem pase gly dda adghe 24 fm gang la Babe, Heed, Jeagqurele viol Gatay oatol. Pade eawar sae, woth NocwrdBear be als pail, pack We (ge cel, yaals WNC), Serfabia ant a clube ok IZ sugak ledMeranin. Satot peut purkrae teal sph £2 Vole yor (ult loerulney Riwayat Penyakit Serdar sbchu: 2 brew (ele, SOE Ye odtal wow iyat Penyé fe (ge leckeargn, Dahulu wale yaa ctiraar ak « PEMERIKSAAN FISIK “{- Sensori 5 ‘Anemia ye Blood Pressure \\o mmHg | Isterus _| [Blood Pressure: (AQ__mme | STATUS —| | | GENERALISATA em | Tugor Ks ~ Abdomen | STATUS = |-Tartuenediy | - Eplgaadte yal LOKALISATA | | Mey al. Dot ndeaduct | | |. ede Uanen ps —_ | | Seite peclat 1 _4 | Pemeriksa Penunjang Gost hs Recurrent + \SPA + Febas. | | Diagnosa Sementara ~ WP RL Ftd Prepavelel 4x6 (oy enbee - | Nay Metearale Sodoun. ey (2 (ge 4 wakua gaka “LA Cefrutosoue \ dal [aon Gilnetest), — Wb. By Bat = bets Remade one (12 few - Rubrorol dae ait. = LY Ondenedror 4 en (Vr pun - Ovreprezole {ol _| . “Anjuran Dokter Pemeriksa ~ Bough wham ale Vengat- {E = - anges walew unhanat peda oat — = N | - eS srakeoven, you ewe a Ke BAR Keadaan Keluar: (V[SEMBUA_[—]PAPS_[—]MENINGGAL PJRUTUK DID Penyebab Kematian JPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan. Blang Pidie— Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 E-Mail: pkmribabahrotig@amailcom Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot SURAT PERINTAH RAWAT INAP NAMA Duwa omtn NO. DENTITAS + LW L024 $0 Yo 003 ALAMAT 1 Abst Pearman Paras datos deem ledutrou deme faved 4, Aiba TH Gye goog Ide | Bade, Wevbg Snatenin. pt Lakes belt ate Gece sauteed * atk bara at ai Oui ah ea eal UEAE Gage soll, mas wade), va angiactt he ball 2 sugale lokuar evan, Salle povtema leat DIAGNOSA : Pe feline yaw taba aswabany' 2 stgaceut caluneg ole aus (aha atte dey a schhal, wenfeqe lduaaige rigs gang divas KELUHAN \PERAPI PENGOBATAN =. Goats Recurrent § (PR + Tears 2 WEO RL Fo fta. = ly: Mebmaale Goatun 4 amy Ar Geu - Ay. Cefdrareeve t vick (ia gew . = lng. Rawk dive Coop (equa, molly Qrndanaeton..§. amy M2 cou = Proprarelol bo doug eater 4 led minum qu. ~ Wh By Bel = Dudororal da set, ~ Ome raeste wrt Babahrot,Ol -O9— 2023 Dokter PemeriksaPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA E-Mail: pkmribabahrot! 9@amail.com NAMA ALAMAT DIAGNOSA TERAPI PULANG TINDAKAN TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BABAHROT Jalan, Blang Pidie ~ Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767 RESUME PULANG 2 u.we..08Xe.. 1 PLUe,, Pe oaewney | ASPB Beunquopllts - Guadgeueda Zeal Facebook : Puskesmas Rawal inap Babahrot - Nikky prclntse (ove Bot, - Ergthomadve BRO | BEE tes. Ol.-.99 — rs. 0%. 99..2S Babahrot, OZ — 0g — 2023 Lokter PemeriksaPEMERINT AM KABUPATEN ACEH BARAT DAYA PUSKESMAS RAWAT INAP BABAUROT Jin. Blangpidie - Meulaboh Gampong. » Pantee Cermin Kode Pos : 23767 KECAMATAN BABABROT Email pkmribabohrot19@amail.com Nama: “qin OH, i, . ‘No. RM : nt wear : 2+ Remit 00 09 AN8 / rote wanes : : iw Alergi 128-09 - UY / 10.09 Wo : i ‘ Cs a eee ee ee ) sarin” Naw ese |___°? REL | { [fis Cepay wine \ tat finden bo a : 3 [es Mgrqaridon Vaughn | | fot [al | Yy Aisi pirdounse wits Nog Jiesten | py |2s : : | 1 odie ye Cat eeD | E a eee a ae | TP : 3 | purrs _- vs : ba | Eyyrtae oe VS : [- a NOT « Cena tex FDO Ice / vier} wy er tT | 1 Ce [Suemutad Bre Ae why” iG Carcuo Zr 23 NP Ha” | w| Colo 2K) W4ig r * Paraf Perawat /sidanPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT RAYA DINAS KESEHATAN - UPTD PUSKESMAS BABAHROT galan, Blang Pidie - Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos . “Mall: pknitibabahrotig@amail.com Facebook : Puskesmas Rawat I hI PERJALANAN Nama > yan umur 73 to PENYAKIT INSTRUKS! DOKTER 7 . Ruang: yeu Nomor bed: ej s SS Tanggal » Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda | Jam | . Tangan 2 . a oR’ eu yogi + Lewea @, : 4 ~2D2D Days Gyanness ome Gang \ Pasar Cc), Cros) Meg | ae 2) Gs. Makarov |5 che ha ce Log. Ppl ld C. Qesemmkliadin (004 ‘ho celal deprecliod, dmio (ce Ded, Gor calull, cea (cal r Gay. Gaftdersine | (wed ( fede eee et - Ondan. he Msc on), IA ea Mo: Oitaete lev (he a Ce Cooperate? ——~ ) bey loom aes pu), { or Raanot= med \Seb + Fouqualtts, \ So a yBPJS Kesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP. Deter Fentrgana aan Sona 01200102 - BABAH ROT No Kunjungan; 012001020923P000215 Nomor Rekam Medis - ‘Tanggal Lahir 141062000 Nomor Kartu Peserta 0002048170324 mur 2 28 tahun 2 bulan 17 har Nik 1112064604000003, TanggalPelayanan = 01/09/2023 Nama JULIA oRIZA denis Pelayanan RITP Jens Kelamin Perempuan Alamat DUSUN RONDENG Nomor HP - Petayanan: 1 RITP Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan jur biaya serta memberkan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi mecis yang tertera di status Kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN, Pasien /Keluarga JULIADRIZA No telp yang dapat dihubungi: 06/09/2023 10:20:18,BPJS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer See 01200102 - BABAH ROT identitas Pasion No Kunjungan: 042007020823P 000015 Nomor kam Medis: ~ Tanggal Lair +4706/2000 Nomor Kartu Peserta 0002043470324 mur 23 tay 2 ban 17 hae Nik +1112064504000003 TanggalPelayanan 0109/9023 Nama JULIA oRIZA, JenisPelayanan RAP Jens Kelamin Perempuan Naat DUSUN RONDENG Nomor HP - iKelunan pasion saat datang ke FATP: DEMAM_PANAS DINGIN, BATUK KERING TENGGOROKAN, OADAD KANAN SAKIT, SESAKJANTUNG BERDEBAR, SAKIT PERUT SEIAK 3 ZTAHUNYG LALU, TERUSBERUKANG2 ‘Anamnesa:- PEMERIGSAAN FISIK Pemerikeaan Generals Tubuhi Tanda Vita: Mata: Panu: Kesadaran :Composmentis Suh 38306 Hidung: santung: Stole 10 mmHg Diastole 90mg : ~ Resp. Rate 20.00 ment ——-HeartRate 100.00 pm ———Telinga: ‘Abdamen: Tinggi Badan: 151 om BeratBadan 49.00 kg k Ekstremitas ata: Lngkar Porat: 70.00 em IMT 2149 Somatic F Leer: Ekstremitas bawah: ‘Pemariksaan Penunieng Laboratortum : (7) Radiol Elektrocardiogram :[T] Riwayat Alergh - Dlagnosa Primer: Terapi K23.5- Chron gastritis, unspectied ‘Madikamentos: ier Diagnosa Sekunder: INJ. RANITIDINE: 1408.0 = Acute upper respiratory infection, unspecied IN. METAMIZOLE INJ. CEFTRIAXONE INU. ondasentron propsnolol obs ambroxol ‘omeprazole ‘Non Medikamentosa: BMHP: Tindakan (Prosedure) : Prognosa : JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 01/08/2023 22:35 )- Tanggal & Jam Pulang ( 03/08/2028 10:00 ) Tenaga Kesehatan DR FAUZAN HAFIZAR, Blaya yang diajukan *Rp870,000 eterangan ini saya buat sesual dengan data pelayanan yang dlverkan dan dapat cpertanggungjawabkan Penangipunglawab Klaim Nome Pouges nee Aero thin) OW Fauzan wiFiZaR ‘06/09/2028 10:20:03