Surat Klaim Bulan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
UPTD PUSKESMAS BABAHROT

KECAMATAN BABAHROT
Jalan Nasional Blangpidie – Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23764
Email : pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 002/17.05/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MASRITAWATI, S.Keb

NIP : 19760304 200312 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

(Rawat Inap, Rujukan Ambulance dan Persalinan, ANC, Bulan SEPTEMBER) peserta JKN
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila kemudian hari terbukti penyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Babahrot 06 OKTOBER 2023

Yang bertanda tangan
MASRITAWATI, S.Keb
NIP. 19760304 200312 2 003
KECAMATAN BABAHROT
Nomor : 440 / / X/ 2023 Babahrot, 06 OKTOBER 2023

Lampiran :-
Perihal : Pengajuan Klaim
KepadaYth :
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Meulaboh
di –
Tempat
Bersama Ini Kami Kirimkan Pengajuan Klaim Rawat Inap (RITP), Bagi Peserta JKN–KIS, Atas Nama SUHAJI
Dkk, Dengan Rincian Sebagai Berikut :
Diajukan Distujui FASKES

Jenis Bulan Be
N Biaya No. Rekening
Klaim Pelayanan da
o Kasus Tindk Biaya (Rp) Kasu Tindk ( Rp )
(R
s
p)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dr. Fauzan No.Rek :

Hafizar 0365427969
Atas Nama :
dr.mauliza Pukesmas
1 RITP SEPTEMBER 166 110.010.000
2023 dr. Rahmi Babahrot
Bank :
BNI
Sub Total 110.010.000
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Kepala Puskesmas Babahrot
MASRITAWATI, S.Keb
NIP. 19760304 200312 2 003
KECAMATAN BABAHROT
Nomor : 440 / /X/ 2023 Babahrot, 06 OKTOBER 2023

Lampiran :-
KepadaYth :
di –
Temp
Bersama Ini Kami Kirimkan Pengajuan Klaim Rujukan Ambulance (RJTP), Bagi Peserta JKN–KIS, Atas Nama
MARZUKI AB Dkk, Dengan Rincian Sebagai Berikut :
Diajukan Distujui
Jenis Bulan Beda
N Biaya Nakes No. Rekening
Klaim Pelayanan ( Rp)
o Kas Tindk Biaya (Rp) Kasus Tindk ( Rp )
us
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dr. Fauzan No.Rek :

rHafiza 0365427969
Atas Nama :
dr.mauliza Pukesmas
1 RJTP SEPTEMBER 13 2.262.000
dr. Rahmi Babahrot
2023 Bank :
BNI
Sub Total
2.262.000
MASRITAWATI, S.Keb
NIP. 19760304 200312 2 003
KECAMATAN BABAHROT

Lampiran :-
KepadaYth :
di –
Temp
SALPIMA Dkk, Dengan Rincian Sebagai Berikut :
Diajukan Distujui Nakes

Jenis Bulan Beda
N Biaya No. Rekening
o Kas Tindk Biaya (Rp) Kasus Tindk ( Rp )
us
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No.Rek :
0365427969
Atas Nama :
1 ANC SEPTEMBER 28 2.240.000 Pukesmas
Babahrot
2023 Bank :
BNI
Sub Total
2.240.000
MASRITAWATI, S.Keb
NIP. 19760304 200312 2 003
KECAMATAN BABAHROT

Lampiran :-
KepadaYth :
di –
Temp
dwi priyati Dkk, Dengan Rincian Sebagai Berikut :
Diajukan Distujui
Jenis Bulan Beda
N Biaya Nakes No. Rekening
o Kasus Tindk Biaya (Rp) Kasus Tindk ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dr. Fauzan No.Rek :

Hafizar 0365427969
Atas Nama :
dr.mauliza Pukesmas
1 INC SEPTEMBER 5 4.000.000
dr. Rahmi Babahrot
2023 Bank :
BNI
Sub Total
4.000.000
MASRITAWATI, S.Keb
NIP. 19760304 200312 2 003
KECAMATAN BABAHROT

Surat Klaim Bulan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Klaim Bulan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

UPTD PUSKESMAS BABAHROT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRITAWATI, S.Keb

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Babahrot 06 OKTOBER 2023

Nomor : 440 / / X/ 2023 Babahrot, 06 OKTOBER 2023

Diajukan Distujui FASKES

dr. Fauzan No.Rek :

Sub Total 110.010.000

Kepala Puskesmas Babahrot

Nomor : 440 / /X/ 2023 Babahrot, 06 OKTOBER 2023

dr. Fauzan No.Rek :

Kepala Puskesmas Babahrot

Nomor : 440 / /X/ 2023 Babahrot, 06 OKTOBER 2023

Diajukan Distujui Nakes

Kepala Puskesmas Babahrot

Nomor : 440 / /X/ 2023 Babahrot, 03 OKTOBER 2023

dr. Fauzan No.Rek :

Kepala Puskesmas Babahrot

Anda mungkin juga menyukai