PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

REKAPAN KELENGKAPAN ASSESMEN MEDIS RAWAT JALAN

BULAN : Januari
TAHUN : 2024
PIC : Myldha Mega Pusvyta

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

1 2 01-12-2023 039-935 NY. E KARTINI 6-Nov-1948 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

TN. WAHYUDIN BIN
2 1 1
3 01-12-2023 042-697 UMIN 21-Des-1974 POLI PENYAKIT DALAM
3 7 01-12-2023 041-429 NY. EMUN BT ADA 21-Des-1965 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

4 11 01-12-2023 042-958 NY. ATIH BT KOSIM 1-Jul-1958 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

POLI PARU
5 1 1
19 01-12-2023 035-905 TN. ALDI SHOPIAN 28-Agu-1999 INFEKSIUS
6 25 01-12-2023 033-373 TN, ATMA BIN KOSIM 6-Apr-1961 POLI ASMA/PPOK 1 1

7 28 01-12-2023 035-212 NY DIAN ANGGRAENI 1-Okt-1990 TB 1 1

8 31 01-12-2023 037-057 NY, NYAI BT SAHURI 1-Jul-1962 REHAB MEDIK 1 1

9 40 01-12-2023 040-845 AN M RIZKY RAMADHAN 17-Apr-2022 ANAK INFEKSIUS 1 1

POLI ANAK NON
10 1 1
56 01-12-2023 042-009 AN M RAMDANI 08-06-2017 INFEKSIUS
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

11 64 01-12-2023 026-706 SDR. WIWIT PUJIANTO 5-Apr-1992 EDELWEIS 1 1

NY. AAT ROYKHANATUL
12 1 1
65 01-12-2023 042-902 AZIZAH 26-Agu-1998 Obgyn
13 2 04-12-2023 040-989 TN. ENDANG BIN SAMSI 1-Agu-1978 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

14 12 04-12-2023 040-166 TN. YUSUF BIN YAKUN 15-Jan-1975 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
NY. ERNAWATI BT
15 1 1
20 04-12-2023 042-245 KARNADI 15-Jul-1971 POLI PENYAKIT DALAM
16 26 04-12-2023 043-029 NY. TESKEM BT SUBERI 22-Des-1960 GERIATRI 1 1
POLI PARU
17 1 1
33 04-12-2023 042-749 TN. ROSIM BIN SAMAN 27-Mei-1950 INFEKSIUS
18 41 04-12-2023 042-573 NY. TITIN 1-Feb-1965 DALAM INFEK 1 1
NY. SITI RUMINAH
19 1 1
45 04-12-2023 040-935 YUSNANI 11-Des-1946 POLI ASMA/PPOK
20 58 04-12-2023 043-028 TN. OLLAS SUPRIATNA 30-Jul-1968 TB 1 1
TN. RISMANSAH
21 1 1
59 04-12-2023 029-773 ZAENUDIN 5-Mei-1986 TB
22 65 04-12-2023 039-715 AN BIYAN ALVIAN 5-Mei-2012 ANAK INFEKSIUS 1 1
AN. MUHAMMAD RIZKI POLI ANAK NON
23 1 1
75 04-12-2023 042-803 SAPUTRA 11-Feb-2022 INFEKSIUS
24 88 04-12-2023 038-417 NY. TURINIH BT MUKRIM 15-Agu-1963 Obgyn 1 1

25 1 05-12-2023 038-404 NY, ANIH 1-Jun-1963 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

26 6 05-12-2023 042-739 NY. UNAH BT JINAN 5-Okt-1930 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

POLI PARU
27 1 1
13 05-12-2023 021-894 NY ENI SURYANI 1-Agu-1962 INFEKSIUS
POLI PARU
28 1 1
17 05-12-2023 042-657 TN NOVAL ACHMADI 11-Nov-1993 INFEKSIUS
29 23 05-12-2023 038-937 NY. DEDEH BT ASAN 6-Agu-1978 POLI ASMA/PPOK 1 1

30 26 05-12-2023 042-796 NY. SUKAESIH BT YAMIN 20-Jul-1971 TB 1 1

31 36 05-12-2023 041-872 TN. APAN SOPANDI 6-Jul-1991 TB 1 1

32 37 05-12-2023 039-271 NY, SURANAH BT KASAN 3-Agu-1975 TB 1 1

33 40 05-12-2023 042-658 NY. DENTI PUSPITASARI 3-Des-1993 THT-KL 1 1

34 45 05-12-2023 040-313 AN SITI SYAFIA 17-Feb-2019 ANAK INFEKSIUS 1 1

AN. GHAIDA RUMAISHA POLI ANAK NON
35 1 1
50 05-12-2023 042-667 ARKANIA 27-Jan-2020 INFEKSIUS
36 57 05-12-2023 021-196 NN RIZKIANA IRVANTI 13-Jul-1993 Obgyn 1 1

37 4 06-12-2023 032-877 TN. ANDI RUSWANDI 16-Jan-1973 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

38 8 06-12-2023 040-019 NY. DAMI BT ACANG 10-Jan-1958 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

39 15 06-12-2023 026-450 TN. DARMAWAN 10-Jan-1954 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

POLI PARU
40 1 1
25 06-12-2023 041-883 TN. ACHMAD SADAM 17-Agu-1947 INFEKSIUS
41 32 06-12-2023 041-741 NY. KASMINAH BT IKAR 15-Jun-1968 POLI ASMA/PPOK 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

42 37 06-12-2023 039-982 NY IDA ZURAIDA 11-Nov-1953 TB 1 1

43 39 06-12-2023 038-290 TN DANI HAMDAN 7-Agu-1969 TB 1 1

44 48 06-12-2023 042-038 NY, NURHAYATI BT SAPRI 5-Agu-1972 REHAB MEDIK 1 1

NY, WASITOH BT
45 1 1
50 06-12-2023 042-815 MARTAWI 1-1-58 BEDAH
46 55 06-12-2023 041-655 AN. ALYA NUR ASIFA 24-Jul-2023 ANAK INFEKSIUS 1 1
POLI ANAK NON
47 1 1
59 06-12-2023 027-980 AN WAFA ZEEANA 10-Jul-2021 INFEKSIUS
48 63 06-12-2023 044-81 NN. NIDA FAUZIYAH 6-Jul-1997 Obgyn 1 1

49 2 07-12-2023 030-731 NY. SRI MULYANI 6-Jul-1984 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

50 5 07-12-2023 029-274 NY. DEDE FATMAH 10-Apr-1972 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

51 8 07-12-2023 029-754 TN. SOLIH RUSWENDI 21-Okt-1991 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

TN. RISMAWAN BIN POLI PARU
52 1 1
13 07-12-2023 042-700 SUNAR 22-Mar-1989 INFEKSIUS
POLI PARU
53 1 1
14 07-12-2023 043-110 TN. IDIN ROSIDIN 22-Mar-1993 INFEKSIUS
54 19 07-12-2023 014-229 NY. INAH 20-Jun-1957 POLI ASMA/PPOK 1 1

55 24 07-12-2023 020-190 NY IRRA OCTAVIANA 28-Okt-1987 TB 1 1

56 27 07-12-2023 032-157 AN. FATIA HANUM 15-Sep-2018 ANAK INFEKSIUS 1 1

AN.ADRIAN CHRISTOFER
57 1 1
31 07-12-2023 042-728 SITANGGANG 1-Des-2021 ANAK INFEKSIUS
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

POLI ANAK NON

58 1 1
37 07-12-2023 043-118 AN. ZEA NAZIA UMAIZA 01-12-2021 INFEKSIUS
SDR.
59 1 1
39 07-12-2023 032-396 FAKHTIRULAKHWANI 29-Agu-2001 EDELWEIS
60 41 07-12-2023 043-109 NY. REGINA AGUSTIN 14-Jul-1994 Obgyn 1 1

61 5 08-12-2023 033-126 NY, NEMI BT OCIM 23-Jul-1958 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

62 8 08-12-2023 038-659 NY, KENOM BT ALIM 15-Okt-1956 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

63 11 08-12-2023 027-322 TN. WILLING BAGARIANG 2-Apr-1981 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

POLI PARU
64 1 1
17 08-12-2023 042-855 NY, CARTIAH 9-Des-1954 INFEKSIUS
65 21 08-12-2023 023-498 TN. H DEDI ISKANDAR 11-Sep-1962 THT-KL 1 1

66 23 08-12-2023 033-551 NY, KUSNATIN 5-Apr-1965 REHAB MEDIK 1 1

67 24 08-12-2023 042-875 TN RUSTANA 6-Nov-1965 TB 1 1

68 30 08-12-2023 025-844 TN. RASKIM BIN DASMAN 12-Okt-1959 TB 1 1

69 36 08-12-2023 032-556 AN. WINA 14-Feb-2014 ANAK INFEKSIUS 1 1

POLI ANAK NON
70 1 1
39 08-12-2023 042-785 AN. KENZIE ALFAAZ 18-Jun-2020 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
71 1 1
44 08-12-2023 041-970 AN.CAYA AZZAHRA 19-Jun-2018 INFEKSIUS
NY. AAT ROYKHANATUL
72 1 1
46 08-12-2023 042-902 AZIZAH 26-Agu-1995 Obgyn
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

73 1 11-12-2023 036-900 NY. JANAH 2-Agu-1971 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

74 6 11-12-2023 042-919 NY, NENTI BT SUDIRMAN 1-Jan-1953 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

NY. SUMINAH BT
75 1 1
31 11-12-2023 043-208 NARKAM 5-Sep-1960 GERIATRI
POLI PARU
76 1 1
32 11-12-2023 036-697 TN. NANDANG PAISAL 15-Des-1995 INFEKSIUS
77 41 11-12-2023 015-464 TN. NANA JUHANA 7-Jun-1968 POLI ASMA/PPOK 1 1

78 45 11-12-2023 042-964 TN. ACHMAD NURYASIN 3-Feb-1969 BEDAH 1 1

79 48 11-12-2023 042-916 NY TARNI BT CASMAD 1-Jul-1965 TB 1 1

AN, HUMAIRA NURUL
80 1 1
65 11-12-2023 039-523 FADILAH 26-Mei-2022 ANAK INFEKSIUS
AN. MUHAMMAD POLI ANAK NON
81 1 1
76 11-12-2023 042-520 SYAHRIL ABIDZAR 9-Sep-2018 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
82 1 1
81 11-12-2023 023-835 AN. RAKA AHNAF FIRAZ 2-Jul-2016 INFEKSIUS
83 92 11-12-2023 030-591 TN. AJIS SAEPUDIN 18-Nov-1994 EDELWEIS 1 1

84 94 11-12-2023 043-227 NY. ERIN INDRIATI 6-Sep-1992 Obgyn 1 1

NY, ROSIDAH BT
85 1 1
4 12-12-2023 041-949 SUPRUDIN 1-Nov-1989 POLI PENYAKIT DALAM
POLI PARU
86 1 1
9 12-12-2023 042-859 TN. DADANG SULAEMAN 2-Jan-1977 INFEKSIUS
POLI PARU
87 1 1
15 12-12-2023 042-897 TN. KARTO BIN CAKUM 12-Des-1963 INFEKSIUS
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

88 18 12-12-2023 030-527 TN, ISYA ANSHORI 12-Feb-1960 POLI ASMA/PPOK 1 1

89 21 12-12-2023 028-882 TN. CARI BIN SARKUM 10-Des-1964 BEDAH 1 1

90 28 12-12-2023 043-192 SDR MUSTOPA 9-Feb-2002 TB 1 1

91 29 12-12-2023 043-269 TN DANURI BIN ADIH 30-Sep-1994 TB 1 1

AN. KINANTI POLI ANAK NON
92 1 1
39 12-12-2023 043-273 FATIMATUZZAHRA 23-Agu-2021 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
93 1 1
41 12-12-2023 042-983 AN. NINA ANGGRAENI 27-Jul-2015 INFEKSIUS
AN. DEVHANIA NUR POLI ANAK NON
94 1 1
44 12-12-2023 043-005 KHALIFAH 22-Des-2022 INFEKSIUS
95 48 12-12-2023 032-857 TN. RAHMAT NURDIN 26-Apr-1979 EDELWEIS 1 1

96 53 12-12-2023 041-770 NY. RIKA RAHAYU 13-Jan-1980 Obgyn 1 1

97 4 13-12-2023 030-248 NY. RISKA HIDAYATI 25-Apr-1999 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

98 8 13-12-2023 042-023 TN. TALIM BIN WASIM 10-Mar-1951 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

99 16 13-12-2023 033-107 NY. IDA PARIDA 5-Jul-1980 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

POLI PARU
100 1 1
19 13-12-2023 042-967 TN, APEN 4-Okt-1945 INFEKSIUS
101 24 13-12-2023 042-035 TN. DAUD MAHMUD 16-Jun-1946 POLI ASMA/PPOK 1 1
NN. ADINING PRASASTI
102 1 1
27 13-12-2023 043-309 PUTRI 27-Jun-1991 REHAB MEDIK
103 29 13-12-2023 042-026 TN. WAHIDIN BIN ROJAK 6-Jul-1967 BEDAH 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

104 35 13-12-2023 037-017 TN NANANG KOSIM 24-Mar-1983 TB 1 1

TN WIDODO BIN HADI
105 1 1
46 13-12-2023 043-312 SUKIJO 24-Mei-1970 TB
106 48 13-12-2023 027-201 AN PRASIDYA DIASTAMA 20-Mei-2021 ANAK INFEKSIUS 1 1
AN. ALFA RIZKI POLI ANAK NON
107 1 1
60 13-12-2023 043-315 RAMADAN 6-Apr-2023 INFEKSIUS
108 61 13-12-2023 030-180 NY. NURLELA BT ENDANG 28-Agu-1987 Obgyn 1 1
NY. ESIH RIA
109 1 1
3 14-12-2023 043-027 ROSMAYANTI 9-Okt-1986 POLI PENYAKIT DALAM
110 7 14-12-2023 029-398 NY. SITI MASRIAH 30-Jul-1959 GERIATRI 1 1
POLI PARU
111 1 1
16 14-12-2023 043-052 TN, SUGANDA 12-Sep-1959 INFEKSIUS
112 18 14-12-2023 042-045 TN. M RACHMAT 3-Feb-1946 POLI ASMA/PPOK 1 1

113 23 14-12-2023 032-600 NY, SYARIPAH BT TOLIB 19-Jun-1982 BEDAH 1 1

SDR. M. BAMBANG
114 1 1
24 14-12-2023 043-008 IRAWAN 24-Des-1998 BEDAH
115 27 14-12-2023 042-940 TN. TATA PRIATNA 18-Jan-1978 TB 1 1

116 33 14-12-2023 043-054 SDR. IBNU ALAMSYAH 19-Okt-1998 TB 1 1

117 38 14-12-2023 043-344 NY. ENI BT JAYA 24-Sep-1980 TB 1 1

AN. ADINDA CEISYA POLI ANAK NON
118 1 1
56 14-12-2023 043-345 SAPUTRA 9-Agu-2023 INFEKSIUS
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

119 60 14-12-2023 032-097 TN. WASNITA MANDRA 2-Mei-1995 EDELWEIS 1 1

NN. SRI DIAN
120 1 1
66 14-12-2023 043-359 SEPTEGRONIKA 26-Sep-1997 Obgyn
121 2 15-12-2023 042-953 NY. OMI BT NAYIM 1-Jul-1950 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

122 7 15-12-2023 042-147 NY, ACAH BIN UWAN 17-Jun-1964 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

123 14 15-12-2023 041-457 NY. MULYATI BT ASRO 10-Jun-1989 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
POLI PARU
124 1 1
15 15-12-2023 043-151 NY. WARSEM BT KUSEN 15-Jun-1961 INFEKSIUS
POLI PARU
125 1 1
20 15-12-2023 033-552 TN, MAHYAT BIN CECEP 7-Des-1968 INFEKSIUS
126 23 15-12-2023 017-961 TN. WARJA BIN SAMIN 14-02-79 POLI ASMA/PPOK 1 1

127 28 15-12-2023 043-374 TN. KARNA BIN SAELAN 1-Jul-1969 THT-KL 1 1

NN. ZAMRALITA SOVIE
128 1 1
33 15-12-2023 000-618 MAZZEIN 5-Okt-2001 REHAB MEDIK
129 37 15-12-2023 042-875 TN RUSTANA 6-Nov-1965 TB 1 1
NY NURHAYANTI BT
130 1 1
46 15-12-2023 042-982 WARSO 25-Des-1995 TB
POLI ANAK NON
131 1 1
56 15-12-2023 035-835 AN FIRDA IRMALA 2-Jan-2019 INFEKSIUS
132 63 15-12-2023 039-048 NY. EUIS YULIANA 19-Okt-1994 Obgyn 1 1

133 3 18-12-2023 042-228 TN. IWAN SOLIHAT 6-Feb-1957 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

134 10 18-12-2023 043-088 NY SUMIATI 27-Apr-1975 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

TN. SUWARNO BIN
135 1 1
21 18-12-2023 041-500 SUTARNA 21-Jul-1958 GERIATRI
POLI PARU
136 1 1
31 18-12-2023 042-889 TN KOSIM BIN WASKI 24-Nov-1982 INFEKSIUS
137 37 18-12-2023 043-154 SDR. IMING FIRDANI 18-Apr-1997 BEDAH 1 1

138 44 18-12-2023 043-103 TN SOLEH BIN KARSIM 1-Jan-1950 TB 1 1

139 50 18-12-2023 043-477 NY. HERLINA ANDRIANI 18-Des-1996 TB 1 1

140 56 18-12-2023 033-589 NY, SRI RAHAYU 15-Mei-2000 Obgyn 1 1

141 59 18-12-2023 035-965 AN NURKHOLIS A 4-Jan-2022 ANAK INFEKSIUS 1 1

AN. SYAUQI RABBANI
142 1 1
66 18-12-2023 032-364 SALAM 17-Mei-2022 ANAK INFEKSIUS
POLI ANAK NON
143 1 1
75 18-12-2023 042-965 AN. MUHAMMAD ADHA 25-Jul-2022 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
144 1 1
83 18-12-2023 043-031 AN. MAIYA ANJANI 16-Mei-2014 INFEKSIUS
145 1 19-12-2023 038-215 TN, ASEP SAEPUDIN 26-Apr-1976 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

146 7 19-12-2023 043-168 NY. KACEM BT DURSAN 7-Mei-1963 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

147 8 19-12-2023 042-828 TN. EMAN SULAEMAN 1-Nov-1940 GERIATRI 1 1

POLI PARU
148 1 1
14 19-12-2023 043-526 TN. SALEH BIN SARKAM 1-Jul-1968 INFEKSIUS
149 25 19-12-2023 033-347 TN, SODIK BIN KARTIMAN 14-Okt-1975 POLI PARU 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

INFEKSIUS
150 29 19-12-2023 040-305 NY. SITI AISAH 17-Nov-1992 POLI ASMA/PPOK 1 1

151 33 19-12-2023 043-521 TN. ABDUL KODIR 2-Jan-1982 THT-KL 1 1

152 38 19-12-2023 043-019 TN ENDI 21-Agu-1976 TB 1 1

153 41 19-12-2023 043-138 TN, DEDY BIN ALIMUN 24-Mei-1989 TB 1 1

154 45 19-12-2023 043-548 NY. PUTRI DWI ANDINI 15-Sep-1995 Obgyn 1 1

AN. FATHURRAHMAN POLI ANAK NON
155 1 1
49 19-12-2023 032-864 SYAKIR 25-Sep-2017 INFEKSIUS
AN NIZAR ZULMI POLI ANAK NON
156 1 1
53 19-12-2023 043-075 ASSYAUQI 24-Jun-2021 INFEKSIUS
157 4 20-12-2023 043-249 NN. D. WULAN WINARTI 25-Mei-1997 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

158 10 20-12-2023 041-119 TN. ROSADI 12-Jul-1947 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

159 21 20-12-2023 041-520 NY. SARMAH BT SAAN 7-Jul-1960 GERIATRI 1 1

POLI PARU
160 1 1
28 20-12-2023 042-733 TN, TAJUDDIN 18-Okt-1968 INFEKSIUS
AN, NASYWAA SHIDQIYA
161 1 1
39 20-12-2023 040-311 MUHTADI 10-Jan-2022 REHAB MEDIK
162 42 20-12-2023 040-830 NY KARYATI 17-Mei-1970 BEDAH 1 1

163 45 20-12-2023 042-309 TN. KARDI BIN TANYAR 1-Jul-1958 TB 1 1

164 59 20-12-2023 036-754 AN MIKAILA ARVIND C 24-Mei-2018 ANAK INFEKSIUS 1 1

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

165 71 20-12-2023 036-190 AN.FITRIANI LESTARI 23-Mei-2022 ANAK INFEKSIUS 1 1

AN. FELITA DEWI POLI ANAK NON
166 1 1
77 20-12-2023 043-628 ARTANTI 18-Mar-2008 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
167 1 1
87 20-12-2023 043-663 AN. RAYYAN ATHALAH 23-Jan-2017 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
168 1 1
96 20-12-2023 043-186 AN. PUTRI DINA KARIMA 2-Okt-2020 INFEKSIUS
169 2 21-12-2023 036-128 NY. KUSYATI 14-Jun-1956 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

170 7 21-12-2023 036-727 TN. DARSAM BIN KARSA 17-8-47 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

171 9 21-12-2023 041-869 TN. INDA BIN ENJIN 21-Mar-1945 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
POLI PARU
172 1 1
16 21-12-2023 036-844 NY ENTIN BT ROHIM 1-Jul-1958 INFEKSIUS
NN. NURFITRIANI BT POLI PARU
173 1 1
24 21-12-2023 042-702 AHMAD EFENDI 18-Des-2001 INFEKSIUS
POLI PARU
174 1 1
26 21-12-2023 025-804 NY MARYATI 1-Mar-1981 INFEKSIUS
NY. NURHAYANTI BT
175 1 1
31 21-12-2023 042-982 WARSO 25-Des-1995 BEDAH
176 36 21-12-2023 043-779 NN LIDIA ASTUTI 27-Jun-2005 TB 1 1

177 41 21-12-2023 043-357 NY. DEENA MAULIDIYAH 7-Sep-1992 Obgyn 1 1

178 44 21-12-2023 040-426 AN. HARUMI ARUNIKA 8-Jun-2022 ANAK INFEKSIUS 1 1

179 51 21-12-2023 038-859 AN, AZKA MULISTIANO 26-Okt-2011 ANAK INFEKSIUS 1 1

180 54 21-12-2023 039-641 AN NAURA ZAHRATUSY 6-Jul-2014 POLI ANAK NON 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

SYIFA INFEKSIUS
181 3 22-12-2023 040-156 NY. KASMINAH BT KANTA 12-Feb-1960 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
NY, MAESAROH BT
182 1 1
11 22-12-2023 022-427 ISMAIL 28-Des-1975 POLI PENYAKIT DALAM
183 22 22-12-2023 041-828 NY. DEDEH SUHAEMI 12-Feb-1960 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

184 25 22-12-2023 039-879 NY. YAYAH SOBARIAH 7-Sep-1963 GERIATRI 1 1

POLI PARU
185 1 1
31 22-12-2023 042-327 NY. ATIKAH 12-Mar-1973 INFEKSIUS
186 39 22-12-2023 023-389 NY. NINA MASRUROH 24-Nov-1984 POLI ASMA/PPOK 1 1

187 47 22-12-2023 025-539 NY. HARJO PRANOTO 31-Des-1954 POLI ASMA/PPOK 1 1

SDR WHASSEL MIRANDO
188 1 1
51 22-12-2023 043-197 DERMAWAN 17-Mar-2002 BEDAH
189 58 22-12-2023 043-294 TN JUNA BIN ENCANG 13-Mei-1978 TB 1 1

190 67 22-12-2023 042-032 NY SUNARYAH BT AMAT 6-Agu-1982 TB 1 1

AN. DEVHANIA NUR POLI ANAK NON
191 1 1
74 22-12-2023 043-005 KHALIFAH 22-Des-2022 INFEKSIUS
POLI ANAK NON
192 1 1
80 22-12-2023 028-504 AN, HAIFA ARIQAH RAMA 19-Okt-2018 INFEKSIUS
193 1 27-12-2023 019-733 NY. SRI TUTI ALAWIAH 14-Mei-1988 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

194 6 27-12-2023 033-552 TN, MAHYAT BIN CECEP 7-Des-1968 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

195 13 27-12-2023 015-460 NY, SRI HAYATI 7-Okt-1969 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

POLI PARU
196 1 1
30 27-12-2023 043-495 TN. ENDI BIN DASIM 15-Feb-1958 INFEKSIUS
POLI PARU
197 1 1
42 27-12-2023 044-225 NY. LILIS LISMAWATI 28-Agu-1973 INFEKSIUS
TN. H KARTA BIN
198 1 1
46 27-12-2023 030-574 SARMAN 11-Jul-1945 POLI ASMA/PPOK
199 54 27-12-2023 033-551 NY, KUSNATIN 5-Apr-1965 REHAB MEDIK 1 1
TN H ADE DUKI
200 1 1
62 27-12-2023 044-150 KUSMAYADI 1-Apr-1958 TB
201 75 27-12-2023 043-036 NY. HENI NURHAENI 4-Okt-1987 EDELWEIS 1 1

202 78 27-12-2023 026-685 NY. YULIANA 28-Jul-1986 Obgyn 1 1

AN, ASHYRA SYAHDILA
203 1 1
94 27-12-2023 041-915 RAYA ADILLAH 4-Okt-2017 ANAK INFEKSIUS
AN. MUHAMMAD DZIKRI POLI ANAK NON
204 1 1
110 27-12-2023 042-705 ALFARIDZY 13-Mar-2023 INFEKSIUS
205 2 28-12-2023 037-044 TN. OCID BIN OMANG 4-Okt-1971 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

206 7 28-12-2023 043-549 NY. EKOM BT GAJA 9-Feb-1980 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
POLI PARU
207 1 1
15 28-12-2023 043-611 TN. DIKRON BIN BASARI 23-Jul-1963 INFEKSIUS
208 29 28-12-2023 020-823 NY, YETI PUJIYANTI 23-Jan-1985 POLI ASMA/PPOK 1 1

209 35 28-12-2023 043-795 SDR. ROMI STIADI 24-Jun-2005 BEDAH 1 1

210 39 28-12-2023 043-366 TN. NAEN 10-Sep-1963 BEDAH 1 1

211 50 28-12-2023 042-694 NN, ELMA 2-Feb-1987 TB 1 1
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

NURMALAWATI
212 61 28-12-2023 032-308 SDR. ALDI ISPRIYADI 29-Des-1999 EDELWEIS 1 1

213 66 28-12-2023 000-499 NY, SILVI NOVIYANTI 13-Jul-1992 Obgyn 1 1

214 74 28-12-2023 039-950 AN, SYIHAD WINATA 4-Jul-2018 ANAK INFEKSIUS 1 1

POLI ANAK NON
215 1 1
86 28-12-2023 029-180 AN. ZIDNI ILMA SYAHIDA 21-Mar-2017 INFEKSIUS
AN. MUHAMMAD AL POLI ANAK NON
216 1 1
90 28-12-2023 029-111 HABSHY 13-Feb-2021 INFEKSIUS
217 3 29-12-2023 043-196 TN ADE HERMAN 19-Jan-1956 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

218 10 29-12-2023 035-222 NY. MASRI BT AMAN 14-Jun-1973 POLI PENYAKIT DALAM 1 1

219 19 29-12-2023 041-516 NY. NENAH NURAENAH 5-Jun-1981 POLI PENYAKIT DALAM 1 1
NN. WAHYU ANDITA POLI PARU
220 1 1
27 29-12-2023 036-207 RAHMA 16-Mar-2003 INFEKSIUS
NY. HODIJAH BT H
221 1 1
37 29-12-2023 043-786 SYUKUR 11-Feb-1945 POLI ASMA/PPOK
222 40 29-12-2023 043-374 TN. KARNA BIN SAELAN 1-Jul-1969 THT-KL 1 1
AN. KHAFA BAIHAQI
223 1 1
45 29-12-2023 028-636 PRAYOGA 14-Apr-2021 REHAB MEDIK
224 52 29-12-2023 043-575 SDR DANI SEPTIADI 12-Sep-2003 TB 1 1
SDR. MUHAMAD RIFAI
225 1 1
53 29-12-2023 027-424 RISDIYANTO 19-Sep-2001 EDELWEIS
AN. SELVI DWI
226 1 1
59 29-12-2023 044-422 JANIHARYATI 18-Jun-2021 ANAK INFEKSIUS
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

POLI ANAK NON

227 1 1
67 29-12-2023 036-329 AN. RAFIF MAULANA 27-Apr-2015 INFEKSIUS
AN. ZHELITA ALFATAHU POLI ANAK NON
228 1 1
68 29-12-2023 043-481 RIZKIYANA 10-Nov-2014 INFEKSIUS

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

C RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JATISARI KARAWANG
FORMULIR

Jl. Raya Jatisari RT.01/RW.05 Kec. Jatisari – Karawang, Kodepos : 41374 Tlp/Fax. 0264-8360154 Email : INM-RSUD
rsudjatisarikarawang@gmail.com

No. Rekam Assesment

No No Sampel Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Poli CPPT Keterangan
Medis Medis

260

261

262

263

264
Jumlah Kelengkapan Assesment Medis 264

Jumlah Kelengkapan Assesment Medis Yang Tidak Lengkap 0

Jumlah Kelengkapan Medis Yang Diobservasi 264

% Kelengkapan Assesment Medis Rawat Jalan 100%

Cara Hitung Capaian :

264
n= x 100 %=100 %
264
Karawang, 02 Februari 2024

Pengumpul Data/PIC Data Mengetahui,

Rumah Sakit Umum Daerah Jatisari Kabupaten Ketua Komite Mutu
Karawang Rumah Sakit Umum Daerah Jatisari
Kabupaten Karawang

Myldha Mega Pusvyta, Amd. Kep dr. Febiyani Pribadi Januar

199109252023212005 NIK. 02 016 2 2020