Tanggal Pelayanan : Peserta JKN : Ya / Tidak*

Nomor ID DTKS :

Nomor ID ART DTKS :

Nomor DTKS :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnose :

Fotocopy KTP :

TEMPEL DISINI

*(Coret yang tidak perlu)

Pasien Pemberi Layanan

(…............................) (…................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLAMPOKAN
Jln. Desa Battal Dusun Krajan RT 001 RW 003 No. 06 Telp. 08226460128
Desa Klampokan-Panji-Situbondo 68323

REKAPITULASI KUNJUNGAN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS KLAMPOKAN
BULAN : JUNI
TAHUN :2021

UMUR NIK/ SUKET NO ID DTKS/NO TANGGAL

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA NO. KARCIS
L P PENGGANTI KTP ID ART/DTKS PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Situbon
Mengetahui, Penangg
Kepala UPT Puskesmas Klampokan UPT Pus

Asari, S.Kep.Ners
NIP. 196703061989011003 SIP: 503/9/
ABUPATEN SITUBONDO
KESEHATAN
MAS KLAMPOKAN
001 RW 003 No. 06 Telp. 082264601282
n-Panji-Situbondo 68323

UNJUNGAN RAWAT JALAN

SMAS KLAMPOKAN

JUMLAH BIAYA
TOTAL BIAYA
JASAR JASPEL
9 10 11

Rp - Rp - Rp -

Situbondo, 2021
Penanggung Jawab Layanan
UPT Puskesmas Klampokan

dr. Huda Alfauzi

SIP: 503/9/SIPD-U/431.218/2021