PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : SITI ROPIAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 12-01-1988
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : JL. H. AMBAS / NO 31 RT 007 / 007
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065201880006
Hubungan : ANAK ALMARHUM
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : ROHMANI BIN MALIK
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA, 09-06-1949
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Alamat : JL. H. AMBAS / NO 31 RT 007 / 007
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174060906490003
Tgl Meninggal : 16– 10 - 2018
Waktu meninggal : 13.20 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA, 29 OKTOBER 2018

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
a/n Dokter Umum

dr. Putri Atmayanti

NIP : 198606132014032003
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : SITI ROPIAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 12-01-1988
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : JL. H. AMBAS / NO 31 RT 007 / 007
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065201880006
Hubungan : ANAK ALMARHUM
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : SITI AMINAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA, 18-02-1959
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. H. AMBAS / NO 31 RT 007 / 007
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065802590001
Tgl Meninggal : 10– 01 - 2018
Waktu meninggal : 11.15 WIB
Tempat meninggal : RSAL MINTOHARJO
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA, 29 OKTOBER 2018

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
a/n Dokter Umum

dr. Putri Atmayanti

NIP : 198606132014032003
Alamat : JL. BANGO IV RT 010/RW 003
KEL. PONDOK LABU KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :-
Tgl Meninggal : 07 – 11 – 1988
Waktu meninggal : 01.40 WIB
Tempat meninggal : RUMAH
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 1 NOVEMBER 2017

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

Ka Subag TU

S U K 0 W A T I , SKM
NIP.196650811988022001/111608

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : NAMAWI
Tempat / Tgl Lahir : TANGGERANG , 05 – 05 – 1961
Pekerjaan : BURUH
Alamat : JL BUNGA CEMPAKA RT 014 / 002
KEL. CIPETE SELATAN KEC.CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174060505610011
Hubungan : Suami
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : SITI SOEBAH
Tempat / Tgl Lahir : CIREBON, -
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL BUNGA CEMPAKA RT 014 / 002
KEL. CIPETE SELATAN KEC.CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065507680004
Tgl Meninggal : 03 – 06 – 2014
Waktu meninggal : - WIB
Tempat meninggal : RUMAH TINGGAL DUSUN I RT 05/01
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 DESEMBER 2017

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

Ka Subag TU

S U K 0 W A T I , SKM
NIP.196650811988022001/111608

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : CH. RATMINI SUWARDI
Tempat / Tgl Lahir : YOGYAKARTA , 31 – 12 – 1963
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL KAMPUNG SAWAH RT 013 / 002
KEL. CILANDAK BARAT KEC.CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174067112630006
Hubungan : Istri
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : ANDREAS CORSINUS S
Tempat / Tgl Lahir : YOGYAKARTA, 15 – 05 – 1957
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL KAMPUNG SAWAH RT 013 / 002
KEL. CILANDAK BARAT KEC.CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174061505570007
Tgl Meninggal : 06 – 12 – 2017
Waktu meninggal : 06.45 WIB
Tempat meninggal : RUMAH TINGGAL YOGYAKARTA KARENA SAKIT DIABETES DAN PARU
- PARU
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 DESEMBER 2017

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

Ka Subag TU

S U K 0 W A T I , SKM
NIP.196650811988022001/111608

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : ANDI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 01 – 01 – 1976
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. BANGO III NO.5 RT 008 / 003
KEL. PONDOK LABU KEC.CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174060101760008
Hubungan : Anak
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : NIAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA, 05 – 11 - 1935
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. BANGO III NO. 5 RT 008 / 003
KEL. PONDOK LABU KEC.CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 451135146
Tgl Meninggal : 13 – 02 – 2000
Waktu meninggal : 04.00 WIBB
Tempat meninggal : RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 DESEMBER 2017

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

An .WMM

drg. YORI MERWANDA

NIP. 195906021984102001
IGI

. 19790906042007

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
==

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : SUMIYATI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 16 – 06 – 1975
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. BUNGA FLAMBOYAN NO.13 RT 014 / 005
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK BARAT
Nomor KTP : 3174065606750007
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
 Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : SAIDAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA, 31 – 12 - 1935
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. BUNGA FLAMBOYAN NO.13 RT 014 / 005
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK BARAT
Nomor KTP : 31740671123500018
Tgl Meninggal : 08 – 06 – 2016
Waktu meninggal : 13.00 WIBB
Tempat meninggal : RUMAH
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 AGUSTUS 2016

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
WMM

drg. YORI MERWANDA

NIP. 195906021984102001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
============================================================================

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota Administrasi
Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : SITI NAJMIAH, SP
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 26 – 06 – 1971
Pekerjaan : ARSITEK LANSEKAP
Alamat : JL. TAMAN SARI NO.30 KARANG TENGAH RT 006 /002
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174066606710007
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : SITI ZUHROH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 03 – 04 – 1967
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : JL. TAMAN SARI NO.30 KARANG TENGAH RT 006 /002
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174064304670005
Tgl Meninggal : 04 – 08 – 2016
Waktu meninggal : 15.30 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang
diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 AGUSTUS 2016

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Ka Ur Pelayanan Kesehatan

dr. SRI HARTATI

NIP. 196606302002122000

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : TEDDIE
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 08 – 02 – 1971
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. DIESEL RT 006 / 002
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor NIK : 3174060802710003
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Cucu /Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : KOMARIAH BINTI SOLEH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA ,
Pekerjaan :-
Alamat : JL. KAMPUNG KAPUK RT 006 / 002
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :-
Tgl Meninggal : 05 – 06 – 1971
Waktu meninggal : 14.00 WIBB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 1 FEBRUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
an

drg. YORI MERWANDA

NIP. 195906021984102001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : H. AMAT
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 23 – 12 – 1957
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JL. WIJAYA KUSUMA RT 009 / 004
KEL. PONDOK LABU KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor NIK : 31740622312570007
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : HJ. NAMAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 21 – 09 – 1911
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. WIJAYA KUSUMA RT 009 / 004
KEL. PONDOK LABU KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :-
Tgl Meninggal : 15 – 13 – 1976
Waktu meninggal : 19.30 WIBB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 AGUSTUS 2016

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
WMM

drg. YORI MERWANDA

NIP. 195906021984102001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : H. ENTONG BAITULLAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 10 – 07 – 1966
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. DAMAI MUSYAWARAH RT 002 / 003
KEL. PONDOK LABU KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174061007660006
Hubungan : Anak kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : HJ. KEMO BINTI H.IJAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA, 16 – 07 - 1926
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. DAMAI MUSYAWARAH RT 002/003
KEL. PONDOK LABU KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :-
Tgl Meninggal : 05 – 08 – 2011
Waktu meninggal : 19.30 WIBB.
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL KARENA GINJAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 26 JANUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS KEC.
CILANDAK
Ka Ur Penunjang Kesehatan

dr. MEI VRAYANTI F.S

NIP. 198705302014032005

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
============================================================================
SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : NURHAYATI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 17 – 06 – 1962
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL / PNS
Alamat : JL. PERTANIAN II NO.79 RT / RW : 005 / 004
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065706620004
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
 Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : Hj. NONGENI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA ,
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KAMPUNG KAPUK RT / RW : 005 / 004
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :-
Tgl Meninggal : 03 – 03 – 2002
Waktu meninggal : 05.00 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 AGUSTUS 2017

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Ka Ur Pelayanan Kesehatan

dr. SRI HARTATI

NIP. 196606302002122000

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
============================================================================

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : RAHMAT
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 25 – 10 – 1963
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. KP KAPUK RT 007 RW 004
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK, JAKARTA SELATAN
Nomor KTP/NIK : 3174062510630006
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : H. ROMINAH
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 15 – 07 – 1945
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KP KAPUK RT 007 RW 004
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK, JAKARTA SELATAN
Nomor KTP /NIK : 09.5306.550745.0241
Tgl Meninggal : 13 – 12 – 2009
Waktu meninggal : 19.00 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.

Jakarta, 16 DESEMBER 2016

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Ka Subag TU

S U K 0 W A T I , SKM
NIP.196650811988022001/111608

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
============================================================================

SURAT KETRANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : NY. N A N I
Tempat / Tgl Lahir : GARUT , 29 – 08 - 1960
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL PONCOL II NO 58 RT 005 / 007
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 31.74.06.6908600004
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : E MUDJIDIN
Tempat / Tgl Lahir : GARUT , 17 – 10 – 1940
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL PONCOL II NO 58 RT 005 / 007
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 31.74.06.0302550002
Tgl Meninggal : 13 OKTOBER 2017
Waktu meninggal : 11.30 WIBB
k dapat diterbitkan Surat Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti
diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan
kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 26 FEBRUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS KEC.
CILANDAK
A /N

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : INDIATI
Tempat / Tgl Lahir : MADIUN , 30 – 06 – 1970
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. BUNGA MATAHARI RT 013/005
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK , JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3519087006700102
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : MISKUN
Tempat / Tgl Lahir : KEBUMEN , 14 – 05 – 1976
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. BUNGA MATAHARI RT 013/005
KEL. CIPETE SELATAN KEC. CILANDAK , JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174061405760006
Tgl Meninggal : 30 - 04 - 2016
Waktu meninggal : 03.30 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh
keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 MEI 2016

KEPALA PUSKESMAS KEC.CILANDAK
Ka Ur Pelayanan Kesehatan

dr. SRI HARTATI

NIP. 196606302002122000
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : TOTOK MARJOKO
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA, 05 – 08 – 1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. H. DJAWAHIR NO 15 RT 017 / RW 006
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174060508650006
Hubungan : ANAK KANDUNG
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : MARGINI
Tempat / Tgl Lahir : SUKOHARJO , 02 – 03 – 1950
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. H. DJAWAHIR NO 15 RT 017 / RW 006
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174064203500001
Tgl Meninggal : 07 – 10 – 2017
Waktu meninggal : 03.00 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 06 FEBRUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS KEC.CILANDAK

dr. L U I G I
NIP. 197909082006042007

dr. L U I G I

NIP. 197909082006042007

SURAT KETRANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama :ABDUL RAZAK
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA , 10 – 11 - 1966
Pekerjaan :KARYAWAN SWASTA
Alamat :JL CILANDAK TENGAH III NO 64 RT 001 / 001
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :3174061011660004
Hubunganan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama :HJ NAPSIAH
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA, 6 FEBRUARI 1933
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL CILANDAK TENGAH III NO 64 RT 001 / 001
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :621.233.173
Tgl Meninggal :11 MARET 2009
Waktu meninggal :10.30
Tempat meninggal :DI RUMAH TINGGAL ,SEBAB KEMATIAN : USIA LANJUT

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 APRIL 2014

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

dr. L U I G I

NIP. 197909082006042007
 SURAT KETRANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama :HJ TURYATI
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA , 10 JUNI 1958
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat :JL H.NAWI RAYA NO 30 RT 003 /002
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :3174065006580004
Hubunganan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama :H MOCH NUH SADELI
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA, 30 NOP 1940
Pekerjaan : DAGANG
Alamat : JL H NAWI RAYA RT 003 /002
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :09.5306.301140.0213
Tgl Meninggal :8 JULI 2004
Waktu meninggal :14.00
Tempat meninggal :DI RUMAH TINGGAL ,SEBAB KEMATIAN : PARU - PARU

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2 APRIL 2014

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

dr. L U I G I
 NIP. 197909082006042007

SURAT KETRANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama :SUMYATI
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA , 31 JULI 1973
Pekerjaan :IBU RUMAH TANGGA
Alamat :JL CILANDAK DALAM VIII NO 18 RT 001 /001
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :3174067107730001
Hubunganan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama :NY ROHMAH
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA, 29 DESEMBER 1953
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : CILANDAK DALAM VIII RT 001 /001
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :3603.671/691253356
Tgl Meninggal :15 JULI 1986
Waktu meninggal :14.00
Tempat meninggal :DI RUMAH TINGGAL ,SEBAB KEMATIAN : GANGGUAN RAHIM

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 MARET 2014

 KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

dr.Ni Putu Sunadi

NIP. 196310161989032004

SURAT KETRANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : 2847 / 1.772.18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama :H ARMANIH
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA , 28 DESEMBER 1942
Pekerjaan :IBU RUMAH TANGGA
Alamat :JL MARGAGUNA III RT 001 /001
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :09.5306.681242.0161
Hubunganan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama :HJ ASYUROH
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA, 29 DESEMBER 1928
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL MARGAGUNA III RT 001 /001
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :4601.10949/6912280217
Tgl Meninggal :07 JULI 2011
Waktu meninggal :09.30
Tempat meninggal :DI RUMAH TINGGAL ,SEBAB KEMATIAN : LANSIA

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keteranagn
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2013

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

FERDI , SE
NIP.196603041987031007

SURAT KETRANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama :MUNAWATI
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA , 24 DESEMBER 1975
Pekerjaan :IBU RUMAH TANGGA
Alamat :JL LEBAK BULUS II / 48 RT 014 /004
 KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :3174066412750003
Hubunganan : KAKAK IPAR almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama :ERIYAMA SANTIKA
Tempat / Tgl Lahir :JAKARTA, 21 JANUARI 1990
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL LEBAK BULUS V DALAM RT 014 /004
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP :3174066101900001
Tgl Meninggal :18 AGUATUS 2011
Waktu meninggal :18.30
Tempat meninggal :DI RUMAH TINGGAL ,SEBAB KEMATIAN : ASMA

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keteranagn
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 26 FEBRUARI 2014

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

SUMARNO
NIP.197009201992031008

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )

NOMOR : / 1.772.18
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : ENONG
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 27 – 12 – 1946
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KARANG TENGAH I / 20 RT 001/008
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174066712460003
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : AMAT OTONG
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 21 – 12 – 1935
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KARANG TENGAH I / 20 RT 001/008
KEL. LEBAK BULUS KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174062112350007
Tgl Meninggal : 24 – 10 – 2012
Waktu meninggal : 23.00 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 FEBRUARI 2015

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

dr. L U I G I
NIP. 197909082006042007
 SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : NENENG HERAWATI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 11 – 11 – 1970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. ABUSERIN III No. 22 RT 012/06
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065111700001
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : MUHAMMAD BIN DIIN
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 20 – 06 – 1928
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : JL. ABUSERIN III No. 22 RT 012/06
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : - (STLKB : 098B / I / 2015 / Sek. Cil)
Tgl Meninggal : 20 – 05 – 2003
Waktu meninggal : 18.00 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 FEBRUARI 2015

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

dr. L U I G I
NIP. 197909082006042007
 SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN ( SKMK )
NOMOR : / 1.772.18
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : NENENG HERAWATI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 11 – 11 – 1970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. ABUSERIN III No. 22 RT 012/06
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : 3174065111700001
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Atas kematian seseorang , sebagai berikut :
Nama : H. NURSITI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 01 – 12 – 1942
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. ABUSERIN III No. 22 RT 012/06
KEL. GANDARIA SELATAN KEC. CILANDAK JAKARTA SELATAN
Nomor KTP : - (STLKB : 098B / I / 2015 / Sek. Cil)
Tgl Meninggal : 09 – 11 – 2010
Waktu meninggal : 11.00 WIB
Tempat meninggal : DI RUMAH TINGGAL
Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat
Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan
Melapor Kematian ( SKMK ) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi
lainnya yang diserahkan oleh keluarga.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 FEBRUARI 2015

 KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
CILANDAK

dr. L U I G I
NIP. 197909082006042007
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI TAHAN / ANGKUT JENAZAH
NOMOR : / 1.772.184
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak
Kota Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : LISA NURHAYATI
Tempat / Tgl Lahir : JAKARTA , 28 – 08 – 1967
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : GG. MOH. ALI 1 NO.3 RT 008 RW 003
KEL. TANAH TINGGI KEC. JOHAR BARU JAKARTA PUSAT
Nomor KTP : 3171666808670003
Hubungan : Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Saudara Kandung almarhum
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut / menahan ( Jenazah /
kerangka Jenazah / Abu Jenazah ) * :
Nama : RIDWAN ARIFIN
Tempat / Tgl Lahir :-
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : GG. MOH. ALI 1 NO.3 RT 008 RW 003
KEL. TANAH TINGGI KEC. JOHAR BARU JAKARTA PUSAT
Nomor KTP/PASPOR : -
Tgl Meninggal : 04 – 07 – 2005
Tempat meninggal : RUMAH TEMPAT TINGGAL
Tujuan tempat dibawa/dikubur/dikremasi : PEMINDAHAN RANGKA DARI TPU
PENGGILINGAN JAKARTA PUSAT KE TPU JERUK PURUT JAKARTA
SELATAN
Tanggal berangkat : 05 AGUSTUS 2017
Surat keterangan ini diterbtkan denagan telah mempertimbangkan :
1. Undang Undang Republik Indonesia No 4 Th 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010
tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang dapat menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 424/MENKES/SK/IV/2007
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
4. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No 3 Tahun 2007 tentang
Pemakamam.

Jakarta, 02 AGUSTUS 2017

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Ka Subag TU

S U K 0 W A T I , SKM
NIP.196650811988022001/111608

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 No. 57 Kel. Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
==============================================================
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI TAHAN / ANGKUT JENAZAH
NOMOR : / 1.772.184
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak
Kota Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : SRI WULAN
Tempat / Tgl Lahir : PURWOREJO , 27 – 03 – 1941
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JL. CENDRAWASIH II NO.40 RT 008 RW 007
KEL. CENGKARENG BARAT KEC. CENGKARENG
Nomor KTP : 3173016703410001
Hubungan : Saudara Kandung almarhum (Adik)
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut / menahan ( Jenazah /
kerangka Jenazah / Abu Jenazah ) * :
Nama : EKO SUSANTO T
Tempat / Tgl Lahir : KLAMPOK, 26 – 11 - 1939
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : JL. TEROGONG III RT 010 RW 010
KEL. CILANDAK BARAT KEC. CILANDAK
Nomor KTP/PASPOR : 3174062611390002
Tgl Meninggal : 22 – 01 – 2018
Tempat meninggal : RUMAH
Tujuan tempat dibawa/dikubur/dikremasi : CREMATION YAYASAN JABAR AGUNG. Jl Raya
Dadap Indah No. 49 RT 03/01, Dadap Tregong
Tanggal berangkat : 24 JANUARI 2018
Surat keterangan ini diterbtkan denagan telah mempertimbangkan :
1. Undang Undang Republik Indonesia No 4 Th 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010
tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang dapat menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 424/MENKES/SK/IV/2007
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
4. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No 3 Tahun 2007 tentang
Pemakamam.

Jakarta, 23 JANUARI 2018