PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jln. Gelanggang Pemuda Cisaat No.12  (0266) 6223523
e-mail puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
Kecamatan Cisaat 43152

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440/…../PKM/X/2022

Pada hari Jumat Tanggal Empat Belas Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Puskesmas Cisaat telah diserahterimakan barang sebagai berikut (rincian barang ada dalam lampiran
berita acara ini) dalam keadaan baik/baru/lengkap dan telah diperiksa bersama – sama, berdasarkan
Surat Keputusan Alokasi Barang dari Kepala Puskesmas Cisaat dengan Nomor : 800/08/PKM/I/2022
tanggal Lima Januuari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, tentang Pejabat Pengelola Keuangan BLUD.
Dengan memperhatikan sebagai berikut :
1. Pengguna barang wajib / memelihara barang tersebut
2. Pengguna wajib mengganti / TGR (Tuntutan Ganti Rugi) sesuai Permendagri No. 17 tahun
2007, tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah.
3. Pengguna tidak boleh menghilangkan identitas barang tersebut.
4. Pengguna wajib menyerahkan barang kepada atasan langsung apabila terjadi mutasi
(Specifikasi Barang Terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai laporan pelaksanaan inventaris
Barang pada Puskesmas Cisaat. Apabila ditemukan kesalahan dikemudian hari, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 14 Oktober 2022

Yang menerima,
Yang menyerahkan

Acep Sanusi
……………………
NIP 196608021989031007
NIP. ………………….

Kepala UPTD Puskesmas Cisaat

Dedi Stiadi SKM

NIP 196809281991031006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jln. Gelanggang Pemuda Cisaat No.12  (0266) 6223523
e-mail puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
Kecamatan Cisaat 43152

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 440/…../PKM/VIII/2021

Pada hari Jumat Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat
di Puskesmas Cisaat telah diserahterimakan barang sebagai berikut (rincian barang ada dalam
lampiran berita acara ini) dalam keadaan baik/baru/lengkap dan telah diperiksa bersama – sama,
berdasarkan Surat Keputusan Alokasi Barang dari Kepala Puskesmas Cisaat dengan Nomor :
800/06/PKM/I/2020 tanggal Enam Januuari tahun Dua Ribu Dua Puluh, tentang Pejabat Pengelola
Keuangan BLUD. Dengan memperhatikan sebagai berikut :
1. Pengguna barang wajib / memelihara barang tersebut
2. Penggunan wajib mengganti / TGR (Tuntutan Ganti Rugi) sesuai Permendagri No. 17 tahun
2007, tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah.
3. Pengguna tidak boleh menghilangkan identitas barang tersebut.
4. Pengguna wajib menyerahkan barang kepada atasan langsung apabila terjadi mutasi
(Specifikasi Barang Terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebagai laporan pelaksanaan inventaris
Barang pada Puskesmas Cisaat. Apabila ditemukan kesalahan dikemudian hari, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 27 Agustus 2021

Yang menerima,
Yang menyerahkan

Acep Sanusi
……………………
NIP 196608021989031007
NIP. ……………………..

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cisaat

dr. Aria Firmansyah

NIP 197309112006041008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAAT
Badan Layanan Umum Daerah
Jln. Gelanggang Pemuda Cisaat No.12  (0266) 6223523
e-mail puskesmascisaat_0401@yahoo.co.id
Kecamatan Cisaat 43152

SURAT – KUASA
Nomor : 440 /……/PKM/XII/2021

Kepala Puskesmas Cisaat Kabupaten Sukabumi, memberikan kuasa kepada :

Nama : Alis Mulya S.Tr.Keb

Nip : 197908212008012002
Pangkat/Ruang Gol. : Penata Tk.I - III/b
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

Untuk mengurus surat - surat kendaraan Roda-2 (dua) milik Kemenkes RI pada
Kantor Dinas Kesehatan ke Kantor Samsat Kabupaten Sukabumi di Palabuhanratu.
Dengan No. Polisi B 3382 SQD dan untuk Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
tersebut berada di Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi di Palabuhanratu.
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

SUKABUMI, 1 Desember 2021

Kepala Puskesmas Cisaat

dr. Aria Firmansyah

NIP. 197309112006041008