PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDUL
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 03 Desa Sandul Kec. Batu Ampar KodePos : 74281
e-mail :pkmsandul@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Kepala UPTD Puskesmas Sandul

Dari : Petugas UPTD Puskesmas Sandul
Tanggal : .. Januari 2023
Nomor : /ND/PKM-SD/I/2023
Perihal : Pengajuan Perjalanan Dinas Dalam Kota UPTD Puskesmas Sandul

Dasar : 1. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 15 Tahun 2022 Tentang Perubahan

Atas Peraturan Bupati Seruyan Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Ketentuan
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Seruyan;
2. Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 188.45/248/2022 Tentang
Perubahan Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Seruyan;
Pertimbangan : 1. Undang-Uundang Dasar Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2015
tentang Penyelengaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia Di Pusat
Pelayanan Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2004 tentang Pelaksanaan Upaya
Peningkatan Kesejahteraan Lanjut Usia.
Saran : 1. Mengusulkan Petugas yang ada di lingkungan UPTD Puskesmas Sandul
untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Kota
2. Adapun nama-nama yang di tugaskan adalah :
1. …
2. ……
3. Tujuan Perjalanan Dinas ke ….
4. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari PP tanggal 00 Januari 2023 s/d 00
Januari
5. Dalam Rangka Kegiatan Posyandu lansia di desa ….
Alat Angkut : 1. Kendaraan Umum
Demikian Nota Dinas ini di sampaikan untuk diketahui sebagai bahan keputusan lebih lanjut.

Pejabat Pengusul PPTK

Kepala UPTD Puskesmas Sandul

dr. AGUS SUSENO MUHAMMAD SYA’BANDI, A.Md. Farm

NIP.19840808 201503 1 007 NIP.19950106 201903 1 004