BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

NOMOR : 440/ / 415.17.24/ 2022

Yang Bertandatangan di bawahini :

PIHAK PERTAMA (PETUGAS FKTP)
Nama : SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST.
Jabatan : KEPALA BLUD PUSKESMAS JARAK KULON
PIHAK KEDUA (PETUGAS BPJS KESEHATAN)
Nama : ………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………...
Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*)

Hari :Senin
Tanggal :08Juni 2020
No. Jenis Bulan Pelayanan No. FPK Jumlah Biaya Ket
Pelayanan Kasus .
1. ANC MARET 2022 P2203000029157 10 Rp. 500.000,- -
2. PNC MARET 2022 P2203000029110 5 Rp. 125.000,- -
3. SUNTIK MARET 2022 P2203000029195 14 Rp. 210.000,- -
4. IMPLANT MARET 2022 P2202000029062 1 Rp. 100.000,-
5. PERSALINAN MARET 2022 P2203000029027 4 Rp. 2.900.000,-
5. EVAKUASI MARET 2022 P2203000029122 2 Rp. 365.000,- -
MEDIS/
AMBULANCE
6. PELAYANAN MARET2022 P2203000029114 1 Rp. 125.000,- -
PRA
RUJUKAN
Total Rp. 4.325.000,-
Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto / Kantor Layanan Kab. Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

Mojokerto, 08 Juni2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. ………………………………………….

NIP. 196408281986032018
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
KodePos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :440 / / 415.17.24 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST.

NIP : 196408281986032018

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON

Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashal-halsebagaiberikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN ( Klaim Non Kapitasi Bulan Maret 2022) dengan lengkap dan
benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

KEPALA
PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAHWAHYUNINGSIH, SST.

Pembina
NIP. 196408281986032018
KLAIM NON KAPITASI JKN
(ANC)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN JANUARI 2022
Rp 600.000,-
KLAIM NON KAPITASI JKN
(PNC)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN APRIL 2021
Rp 125.000,-
KLAIM NON KAPITASI JKN
(KB SUNTIK)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN JANUARI 2022
Rp 225.000,-

KLAIM NON KAPITASI JKN

(KB IMPLANT)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN JANUARI2022
Rp 100.000,-
KLAIM NON KAPITASI JKN
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN APRIL
TAHUN 2022
 FPK BPJS
& FPK MANUAL