KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RESOR OGAN KOMERING ULU

PERWABKU DANA ALKES LABORATORIUM

BULAN MEI 2022
DI KLINIK POLRES OKU

Baturaja, MEI 2022

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU

NOTA – DINAS
NOMOR : ND / / / 2022

Kepada : Yth. Kapolres OKU

Dari : Kasidokkes Polres OKU
Perihal : Pengajuan Renbut Alkes Laboratorium Klinik Polres OKU bulan Mei 2022.

1. Rujukan :
a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2016 tentang jenis dan
tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia dan lampiran;
b. Peraturan Menteri keuangan Nomor 88 tahun 2016 tentang perubahan dana kapitasi
menjadi penerimaan Negara bukan pajak;
c. Dipa petikan Kementrian Keuangan Republik Indonesia Nomor SP DIPA
060.01.2.641614/2018 tanggal 05 Desember 2017 Satker Biddokkes Polda Sumsel;
d. Undang - undang Kepolisian nomor 02 tahun 2002 tentang tugas pokok Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
e. Peraturan Pemerintah nomor 17 tahun 2017 tentang pelayanan kesehatan dilingkungan Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
f. Rincian Kertas kerja anggaran satuan kerja Polres OKU tahun 2022.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas diajukan :

Dana Perbaikan Alkes Laboratorium bulan mei 2022 Rp. 5.000.000,-
a. BCC Series Probe Cleanser (500 ml) Rp. 3.000.000
b. BCC Series Diluent (20 L) Rp. 2.000.000 +
Rp. 5.000.000,-
Terbilang : (Lima juta rupiah).

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Baturaja, 2022
KASIDOKKES POLRES OKU

dr. MAS NURA

Tembusan: PENATA TK.I Nip 1977112570050012012

1. Kabiddokkes Polda Sumsel.

2. Karo SDM Polda Sumsel.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU

DAFTAR PENTELAAHAN ANGGARAN

RENCANA KEBUTUHAN KLINIK POLRES OKU
BULAN MEI 2022 DI POLRES OKU

1. Rujukan
a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2016 tentang jenis dan
tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia dan lampiran;
b. Peraturan Menteri keuangan Nomor 88 tahun 2016 tentang perubahan dana kapitasi
menjadi penerimaan Negara bukan pajak;
c. Dipa petikan Kementrian Keuangan Republik Indonesia Nomor SP DIPA
060.01.2.641614/2018 tanggal 05 Desember 2017 Satker Biddokkes Polda Sumsel;
d. Undang - undang Kepolisian nomor 02 tahun 2002 tentang tugas pokok Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
e. Peraturan Pemerintah nomor 17 tahun 2017 tentang pelayanan kesehatan dilingkungan Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
f. Rincian Kertas kerja anggaran satuan kerja Polres OKU Ta. 2022.
2. Dilaporkan kepada Ka bahwa Klinik Polres OKU mendapatkan dana perbaikan Alkes
Laboratorium bulan mei 2022 dari Polres OKU sebesar Rp.5.000.000.- (Lima juta rupiah).

Dana Perbaikan Alkes Laboratorium bulan mei 2022 Rp. 5.000.000,-

a. BCC Series Probe Cleanser (500 ml) Rp. 3.000.000
b. BCC Series Diluent (20 L) Rp. 2.000.000 +
Rp. 5.000.000
Terbilang : (Lima juta rupiah).

3. Demikian untuk menjadi maklum

Baturaja, 2022
KASIDOKKES POLRES OKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Selaku
POLRES OGAN KOMERING ULU KEPALA KLINIK

DANU AGUS PURNOMO, S.I.K dr. MAS NURA

PENATATK.I NIP 1977112570050012012
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 80120888
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : SPK / / / 2022

Pertimbangan : bahwa dalam rangka pelaksanaan oprasional balai pengobatan Polres OKU
TA.2022, dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah Kerja.
Dasar : a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 2016 tentang
jenis dan tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan lampiran;
b. Peraturan Menteri keuangan Nomor 88 tahun 2016 tentang perubahan dana
kapitasi menjadi penerimaan Negara bukan pajak;
c. Dipa petikan Kementrian Keuangan Republik Indonesia Nomor SP DIPA
060.01.2.641614/2018 tanggal 05 Desember 2017 Satker Biddokkes Polda Sumsel;
d. Undang - undang Kepolisian nomor 02 tahun 2002 tentang tugas pokok Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
e. Peraturan Pemerintah nomor 17 tahun 2017 tentang pelayanan kesehatan dilingkungan
Kepolisian NegaraRepublik Indonesia;
f. Rincian Kertas kerja anggaran satuan kerja Polres OKU Ta.2022.

DIPERINTAHKAN
Kepada :
HERBIN
TEKNISI PT.SINAR TIARA UTAMA

Untuk : 1. Menerima pengadaan perbaikan Alkes Laboratorium bulan mei 2022, di Klinik Polres
OKU dengan kebutuhan sebagai berikut :
a. Biaya pembayaran perbaikan Alkes bulan Mei 2022 Rp.5.000.000
sebagaimana daftar rincian harga terlampir.
b. Pembayaran dilakukan secara tunai dan setelah pekerjaan selesai
berdasarkan pekerjaan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
2. Melaksanakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan unsur terkait.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tangung jawab.
Selesai.
Dikeluarkan di : Baturaja
pada tanggal : 2022

KEPALA KEPOLISIAN RESOR

OGAN KOMERING ULU
Selaku
KUASA PENGGUNA ANGGARAN /
Yang Melaksanakan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
“Teknisi PT.Sinar Tiara Utama“

Nama : HERBIN DANU AGUS PURNOMO, S.I.K

Jabatan : Teknisi PT.Sinar Tiara Utama AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 80120888

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA SELATAN
RESORT OGAN KOMERING ULU Bukti Kas No :

KWI TANSI

Tahun Anggaran : 2022

Kode Akun :
Jenis Pengeluaran : Pembayaran Perbaikan Alkes Laboratorium dan sudah termasuk biaya PPN (11%)
Terima dari : KAPOLRES OGAN KOMERING ULU
Uang sejumlah :
Rp 5.000.000

Lima juta rupiah

Untuk keperluan :Pembayaran biaya perbaikan Alkes Laboratorium anggaran Polres

OKU Ta. 2022, sebagaimana perincian nominatif dana terlampir.

Baturaja, Mei 2022

Yang membayarkan: Yang menerima :

Nama : dr Mas Nura Nama : Herbin

Pangkat/NIP : Penata Tk. I/ 197711252005012012 Nama PT: PT Sinar Tiara Utama
Jabatan : Paurkes Jabatan : Teknisi PT Sinar Tiara
Kesatuan : Polres Ogan Komering Ulu Utama

MENGETAHUI
KEPALA KEPOLISIAN RESOR
OGAN KOMERING ULU

DANU AGUS PURNOMO, S.I.K

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 80120888
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU

FOTO PERBAIKAN ALAT LABORATORIUM DI MAKO KLINIK POLRES OKU

PEMERIKSAAN ALAT DAN PERBAIKAN ALAT LABORATORIUM