SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 2.600.000;
Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

UPTD Puskesmas Jaka Setia Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Kuasa Pengguna Anggaran

Pahmi Leni, SKM, M.K.M

NIP. 19820504 200312 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. Pangeran Jayakarta No.1 Kelurahan Harapan Mulya
Kec. Medan Satria Bekasi 17135 Telpon 8894728

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 16.800.000;
Terbilang : Enam Belas Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Tanti Rohilawati,SKM,M.Kes
NIP. 19641028 198803 2 006
 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS
Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 7.000.000;
Terbilang : Tujuh Juta Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Pahmi Leni,SKM.,M.K.M
NIP. 19820504 200312 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. Pangeran Jayakarta No.1 Kelurahan Harapan Mulya
Kec. Medan Satria Bekasi 17135 Telpon 8894728

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 14.482.000;
Terbilang : Empat Belas Juta Empat Ratus Delapan Puluh Dua Ribu
Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Tanti Rohilawati,SKM,M.Kes
NIP. 19641028 198803 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. Pangeran Jayakarta No.1 Kelurahan Harapan Mulya
Kec. Medan Satria Bekasi 17135 Telpon 8894728

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 1.400.000;
Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Tanti Rohilawati,SKM,M.Kes
NIP. 19641028 198803 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. Pangeran Jayakarta No.1 Kelurahan Harapan Mulya
Kec. Medan Satria Bekasi 17135 Telpon 8894728

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 15.000.000;
Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Tanti Rohilawati,SKM,M.Kes
NIP. 19641028 198803 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. Pangeran Jayakarta No.1 Kelurahan Harapan Mulya
Kec. Medan Satria Bekasi 17135 Telpon 8894728

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 2.000.000;
Terbilang : Dua Juta Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Tanti Rohilawati,SKM,M.Kes
NIP. 19641028 198803 2 006
 PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. Pangeran Jayakarta No.1 Kelurahan Harapan Mulya
Kec. Medan Satria Bekasi 17135 Telpon 8894728

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : /SPP-LS/PKM JAKA SETIA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)

Nomor : ......../SPP-LS/ PKM JAKA SETIA

Tanggal : .......................................
Nilai : Rp. 600.000;
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Dinas Kesehatan Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut dipergunakan untuk keperluan

guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang ( GU ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bekasi,…………………………………….
Pengguna Anggaran

Tanti Rohilawati,SKM,M.Kes
NIP. 19641028 198803 2 006