PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
E Mail : sungairangas6303@gmai.com Kode Pos 70651

Nomor : / PKM-MB/2020 Martapura, 15 Juli 2020

Lampiran :-
Perihal : Pemindahbukuan Uang/Transfer

Kepada Yth.
Kepala Cabang
Bank Kalsel Cabang Martapura
di-
Martapura

Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk memindahbukukan uang kami yaitu :
Dari nomor rekening : 009000400824.1
Nama rekening : UPT. Puskesmas Martapura Barat
Nominal : Rp 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah ) *) Nilai bruto
Nama Bendahara : Siti Rahmi Luthfi, A.Md.K.G
Pada tanggal : 15 Juli 2020

Kepada pihak ketiga kami dengan rincian sebagai berikut :

Program : 1.02. 1.02.01. 33 ( Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas )
Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 33.06 ( Penunjang Pelayanan Kesehatan JKN )
Kode : 5.2.3.28.01 ( Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan
Meubelair – Rak Arsip Loket )

Nominal
Nama No rekg
Jumlah transfer Jumlah Potongan Keterangan
Penerima Penerima
(Netto) Pajak
Desheila 7460-01- Rp. 881.819,- PPh Pasal 21 Rp. - BM Peralatan
Putri 010773- PPh Pasal 22 Rp. 27.272,- dan Mesin –
Firlawati 53-3 PPN Rp. 90.909,- Pengadaan
Dll. Meubelair
(Bank BRI) Bulan Juli
2020
Jumlah Rp. 881.819,- Rp.118.181,-

Demikian disampaikan. Atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN

Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B Siti Rahmi Luthfi, A.Md.KG

NIP. 19770218 200003 1 004 NIP. 19841013 201406 2 002