PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP KEDUA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : 6/P3A-MS/XI/2022
Tanggal : 07 Nopember 2022
Lampiran : 1-(Satu) Set Persyaratan

Kepada Yth.
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA III
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Cimanuk Cisanggarung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Kedua Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022.

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : 21/PKS/P3-TGAI/GRT-II/At/5/2022, tanggal 14 Oktober

2022 pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022 untuk peningkatan jaringan irigasi pada
Daerah Irigasi Cibuhung, Desa Cijayana, Kecamatan Mekarmukti, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat.
sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik pekerjaan telah mencapai 58,2 % (minimal 50 %) dengan ini kami
P3A Mekar Saluyu mengajukan permohonan pencairan dana tahap Kedua sebesar
Rp. 58.500.000,00.- (Terbilang : Lima Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Pencairan dana tahap kedua mohon dapat ditransfer ke Rekening : 4159-01-086653-53-1, Bank Rakyat
Indonesia (BRI) Unit Bungbulang a.n P3A Mekar Saluyu.
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap Kedua bersama ini kami sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar 58,2 % (minimal 50%);
2. Rencana penggunaan dana tahap II sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja;
d. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
4. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A.
Demikian permohonan pencairan dana Tahap Kedua kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Cijayana, 07 Nopember 2022

P3A Mekar Saluyu
Ketua,

“materai 10.000,-“

Uba Subana
 SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : Uba Subana

Nama P3A : P3A Mekar Saluyu
Desa : Cijayana
Kecamatan : Mekarmukti
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Cimanuk Cisanggarung
kami siap untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku
dan tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Cijayana, 07 Nopember 2022

Kepala Desa Cijayana P3A Mekar Saluyu
Ketua,

“materai 10.000,-“

Sudiatna Uba Subana

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama P3A : P3A Mekar Saluyu
2. Nama Ketua : Uba Subana
3. Alamat : Kp. Tegal Buled, Rt.002 Rw.002 Desa Cijayana, Kec.
Mekarmukti Kab. Garut
4. Nama Bantuan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI)

Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 35/KPTS/At/5/2022,

Tanggal 14 Oktober 2022 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
21/PKS/P3-TGAI/GRT-II/At/5/2022, Tanggal 14 Oktober 2022, mendapatkan Bantuan
Kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2022
sebesar Rp 195.000.000,- (Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Oktober 2022 telah menerima pencairan Tahap Ke- 2 (Kedua)
dengan nilai nominal sebesar Rp 58.500.000,- (Lima Puluh Delapan Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 195.000.000,- (Seratus Sembilan

Puluh Lima Juta Rupiah)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 117.127.500,- (Seratus Tujuh Belas
Juta Seratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima
Ratus Rupiah)

c. Jumlah total sisa dana : Rp. 77.872.500,-(Tujuh Puluh Tujuh Juta

Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Lima Ratus Rupiah)
2. Persentase jumlah dana bantuan P3-TGAI yang telah digunakan adalah sebesar
60 % (Enam Puluh Persen).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cijayana, 07 Nopember 2022

Ketua P3A Mekar Saluyu

“materai 10.000,-“

( Uba Subana )
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini Jum'at, tanggal Empat, bulan Nopember, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Daerah Irigasi (D.I) Cibuhung, Desa Cijayana, Kecamatan Mekarmukti,
Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Uba Subana
Alamat : Kp. Tegal Buled, Rt.002 Rw.002 Desa Cijayana, Kec. Mekarmukti Kab.
Garut
Jabatan : Ketua P3A Mekar Saluyu
2. Nama : Asep Herdiyana, S.Pd
Alamat : Kp. Cipeteng RT003 RW 10 Desa Mekarjaya Kec. Bungbulang Kab.
Garut
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja No.
03/SPK-TPM/GRT-II/At-5/2022

Menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik

58,2 %, dimana Penyerapan Dana mencapai 70 % atau Rp. 136.500.000,00 (Seratus
Tiga Puluh Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi
Kegiatan dan Biaya (RKB) dan gambar hasil pelaksanaan pekerjaan hingga
ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
Cijayana, 04 Nopember 2022

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Mekar Saluyu

( Asep Herdiyana, S.Pd) ( Uba Subana)

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa Cijayana Konsultan Manajemen Balai

( Sudiatna) ( Sepi Firdaus,ST )

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
Nama P3A : P3A Mekar Saluyu
Daerah Irigasi : Cibuhung
Desa : Cijayana
Kecamatan : Mekarmukti
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Tahun Anggaran : 2022
Pencairan Dana Tahap : II (30%)

HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA

No. URAIAN KEGIATAN SAT VOLUME KET
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A PEKERJAAN PERSIAPAN 5.935.000,00
1 Persiapan & Perencanaan Ls 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00
2 Rapat Pelaksanaan Ls 0,70 1.800.000,00 1.260.000,00
3 Pelaporan & Koordinasi Ls 0,29 2.765.000,00 800.000,00
4 Penyediaan fasilitas Kesehatan Ls 0,75 500.000,00 375.000,00

B BAHAN 78.340.000,00
1 Batu Belah m3 136,00 240.000,00 32.640.000,00
2 Pasir Pasang m3 68,00 240.000,00 16.320.000,00
3 Portland Cement (PC) Zak 452,00 65.000,00 29.380.000,00

C UPAH KERJA 52.225.000,00

1 Pekerja Oh 392,00 85.000,00 33.320.000,00
2 Tukang Oh 177,00 95.000,00 16.815.000,00
3 Mandor Oh 19,00 110.000,00 2.090.000,00

Jumlah Dana Rp. 58.500.000,00

Dibulatkan Rp. 58.500.000,00
Terbilang : Lima Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Cijayana, 07 Nopember 2022
Dibantu, Dibuat Tim Pelaksana
Tenaga Pendamping Masyarakat P3A Mekar Saluyu

( Asep Herdiyana, S.Pd ) (xxxxxxxxx)

Diusulkan Ketua
P3A Mekar Saluyu

( Uba Subana )