PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISOMPET
DESA SINDANGSARI
Jl.Raya Cisompet-Garut Nomor 2011 Kode pos 44174

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 141/2011/ -Ds/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sindangsari Kecamatan

Cisompet Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : By. Ny. YANI

No NIK :-
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Tempat,Tgl.Lahir : Garut, 05 MEI 2022
Alamat : Kp. Sinargalih RT. 005 RW. 006
Desa Sindangsari Kec. Cisompet Kab. Garut

Bahwa orang tersebut diatas warga Kp. Sinargalih RT. 005 RW. 006
Desa Sindangsari Kecamatan Cisompet Kabupaten Garut, keadaan
ekonominya saat ini betul-betul tidak mampu.
Surat keterangan ini ditujukan untuk Persyaratan dan Tindakan Bayi
Baru lahir di RSPG Pameungpeuk
Demikian Surat keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Sindangsari, 6 MEI 2022

Camat Cisompet Kepala Desa Sindangsari

........................................ OTANG
Nip.