Dokumen Penagihan

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Tgl Efektif :
PERSYARATAN KELENGKAPAN No. Dok :
No Revisi : 00
Permohonan : LS Pihak Ketiga Fisik Nomor SPM : /SPM-LS/BL-FSK/MJAWA/2021
Tgl Terima : Tgl SPM :
Pemohon : Rp. :
Jam :
NO URAIAN OK
1 Bend 20
Petugas Verifikasi SKPD
2 Biling Pajak
3 Surat Perintah Membayar (SPM)
4 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nila Irmawati,S.Mn
5 Surat Pertanggung Jawaban Belanja (SPTJB)
6 Berita Acara Pemeriksaan
7 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
8 Berita Acara Pembayaran
PPK SKPD
9 Kontrak Kecil (Dilegalisir)
10 Surat Pernyataan Aset
11 Dokumentasi
12 Naskah Hibah Nila Irmawati,S.Mn
13 Fakta Integritas
14 Berita Acara Serah Terima Kepada Masyarakat
15 Jaminan Pemeliharaan
16 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
17 Surat Penyediaan Dana (SPD)
Nama : HERI SISWANTO
Jabatan : CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO
Alamat : JL. CIPTO MANGUNKUSUMO NO.3 RT.34 SAMARINDA SEBERANG
Nomor SPK : 600-177/SPK-KNPI/APBD-P/MJAWA/11/2020
Nilai SPK : Rp. 47,490,000.00.-
Terbilang : Empat Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Pekerjaan : PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA KNPI
Kode Rekening : 5.2.2.23.01
IDRIS.C
CV. USAHA KARYA MANDIRI
JL.A.YANI RT.08 KEL.MUARA JAWA PESISIR
FATHUR RAHMAN
CV. ANUGERAH SEJAHTERA
JL. TAHIR RT.03 KEL.MUARA JAWA PESISIR
BACHTIAR PALAGUNA
CV. MAJAPUTRA GROUP
Jl. Ir. Soekarno RT. 032 Kel. Muara Jawa Ulu
BADRUN SAHDAN
CV. SARANA USKAR UTAMA
Jl. M. Hatta Handil 8 Kel. Muara Jawa Ilir
AHMAD RAMLI
CV. ARTHA GEMILANG JAYA
Jl. Sutomo RT. 005 Kel. Dondang Kec. Muara Jawa
NORDINA ELIYANITA
CV. MIFTAH JAYA
Jl. Darussalam Handil 6 RT. 11 Muara Jawa Tengah
HASMAN,ST
CV. GALUNG
Jl.A.Yani Gg.Supinah RT.27 Kel. Muara Jawa Ulu
Lampiran C.XII.8 : Bukti Pengeluaran/Pembayaran
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
BUKTI PENGELUARAN
No BUKTI : /BK/MJAWA/2021
a. Telah Diterima dari Bendahara Umum Kas Daerah
Uang Sebesar : Rp. 47,490,000.00.-
b. Empat Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
c. Kepada Nama : CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO
d. Alamat : JL. CIPTO MANGUNKUSUMO NO.3 RT.34 SAMARINDA SEBERANG
e. Sebagai Pembayaran : PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA KNPI
SPK No. 600-177/SPK-KNPI/APBD-P/MJAWA/11/2020
f. Kode Rekening *) Jumlah (Rp.) Penerima
5.2.2.23.01 47,490,000 CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO
Jumlah Sebelum PPn/PPh 47,490,000

Potongan PPn 4,317,300
Potongan PPh Pasal 22 647,600
Jumlah setelah PPn/PPh 42,525,100 HERI SISWANTO
g. Tanggal Pengeluaran :
Mengetahui,
Pengguna Anggaran PPTK, Bendahara Pengeluaran
SAFRUDDIN,S.Sos.MM DENNY DHARMA WAHYU,S.Sos HESTARI WAHYUNI

NIP. 196708141988031009 NIP. 198703182015031002 NIP. 198002122007012012
Salinan 1 : Untuk Bendahara Pengeluaran/Pembantu
Salinan 2 : Untuk PPK SKPD
Salinan 3 : Untuk PPTK
Salinan 4 : Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno 58 RT. 35, Kel. Muara Jawa Ulu 75261 Telepon (0541) 692000
www.kecamatanmuarajawa.com email : muarajawakecamatan@gmail.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

No. 600-177/BASTP-KNPI/APBD-P/MJAWA/2020
Tanggal : 01 Desember 2020
Pada hari ini Selasa tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Kecamatan Muara Jawa
Alamat : Jl. Ir. Soekarno No. 58 Kel. Muara Jawa Ulu
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : HERI SISWANTO

Jabatan : Direktur CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor SPK : 600-177/SPK-KNPI/APBD-P/MJAWA/11/2020
Tanggal SPK : 11 November 2020
Nilai SPK : Rp. 47,490,000.00.-
2. Sumber Dana : APBD-P Kabupaten Kutai Kartanegara
DPA SKPD No. : 01.03.04.08.12.52.001.5.2 Tanggal 18 September 2020
3. Berita Acara Pemeriksaan yang dinyatakan bahwa pekerjaan telah mencapai bobot 100%.
B. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dimana PIHAK PERTAMA
menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik sebagaimana terlampir
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat, SAH dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak dibuat dalam 5 (lima) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO Pejabat Pembuat Komitmen
HERI SISWANTO SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

Direktur NIP 19670814 198803 1 009
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 600-177/BAPP-KNPI/APBD-P/MJAWA/2020
Tanggal : 30 Nopember 2020
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Jabatan : Direktur CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO
A. Berdasarkan :
Nilai SPK : Rp. 47,490,000.00.-
2. Sumber Dana : APBD Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Berita Acara Pemeriksaan yang dinyatakan bahwa pekerjaan telah mencapai bobot 100%.
B. Berdasarkan hasil Pemeriksaan di lapangan, pekerjaan tersebut di atas telah mencapai bobot
prestasi 100% (seratus persen). Berdasarkan hal tersebut dapat segera diadakan Serah Terima
Hasil Pekerjaan.
C. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan tersebut di atas, maka kontraktor pelaksana telah berhak
menerima pembayaran atas pekerjaan yang telah diselesaikan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat, dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO Pejabat Pembuat Komitmen

Direktur NIP 19670814 198803 1 009
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DENNY DHARMA WAHYU,S.Sos
NIP. 198703182015031002 …............................
BERITA ACARA PEMBAYARAN

No. 600-177/BAP-KNPI/APBD-P/MJAWA/2020
Tanggal : 03 Desember 2020
Pada hari ini Jum'at tanggal Sebelas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Jabatan : Camat Muara Jawa sebagai Pengguna Anggaran

Jabatan : DirektCV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO
A. Berdasarkan :
Nilai SPK : Rp. 47,490,000.00.-
2. Sumber Dana : APBD Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Berita Acara Pemeriksaan dan Berita Acara Serah Terima, yang dinyatakan bahwa pekerjaan
telah mencapai bobot 100%
B. Sesuai Surat Perjanjian kerja tersebut diatas maka PIHAK KEDUA menerima pembayaran dari PIHAK
PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :
• Pembayaran 100 % = Rp. 47,490,000.00.-
• Jumlah tagihan saat ini = Rp. 47,490,000.00.-
• Pada pembayaran ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat atas sejumlah pembayaran
diatas.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas materai 6.000,-
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO Pengguna Anggaran

Direktur NIP 19670814 198803 1 009
Jl. Ir. Soekarno No. 58 Telp 0541692000 Kode Pos 75261
web : www.kecamatanmuarajawa.com email : muarajawa@kutaikartanegarakab.go.id
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR : /SPTJB-LS/BL/MJAWA/2021
1 Nama Satuan Kerja : Kecamatan Muara Jawa

2 Kode Satuan Kerja : 1.03.4.01
3 Tanggal / Nomor DPA : Tanggal 18 September 2020 Nomor : 01.03.04.08.12.52.001.5.2
4 Untuk Kebutuhan : PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA KNPI
5 Jumlah Dana : Rp 47,490,000
Yang bertanda tangan di bawah ini Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Camat Muara Jawa menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan rincian sebagai
berikut:
Bukti
No Mata Anggaran Penerima Dalam Rangka Biaya
Tgl Nomor
1 1.03.4.01 CV. MUHAMMAD RIFKI SUGIARTO PEMBANGUNAN SARANA DAN Rp 47,490,000
PRASARANA OLAHRAGA KNPI
HERI SISWANTO
JL. CIPTO MANGUNKUSUMO NO.3
RT.34 SAMARINDA SEBERANG
JUMLAH Rp. 47,490,000

Terbilang :
Empat Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
Bukti - bukti belanja tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Kantor Camat Muara Jawa Kabupaten Kutai
Kartanegara untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas belanja tersebut sebagian atau seluruhnya kami bersedia menyetorkan
atas kesalahan dan atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Muara Jawa,
Pengguna Anggaran
SAFRUDDIN,S.Sos.MM
NIP. 19670814 198803 1 009

Dokumen Penagihan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Penagihan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Jumlah Sebelum PPn/PPh 47,490,000

SAFRUDDIN,S.Sos.MM DENNY DHARMA WAHYU,S.Sos HESTARI WAHYUNI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

1. Nama : SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

2. Nama : HERI SISWANTO

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HERI SISWANTO SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

1. Nama : SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

2. Nama : HERI SISWANTO

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HERI SISWANTO SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BERITA ACARA PEMBAYARAN

1. Nama : SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

2. Nama : HERI SISWANTO

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HERI SISWANTO SAFRUDDIN,S.Sos., M.M.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Nama Satuan Kerja : Kecamatan Muara Jawa

5 Jumlah Dana : Rp 47,490,000

JUMLAH Rp. 47,490,000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Anda mungkin juga menyukai