NAMA PERUSAHAAN CV.

TIRTA PANDAWA

NAMA PIMPINAN DEDY SUPRAYOGI

JABATAN Direktur

ALAMAT PERUSAHAAN Jl. ST. Alimuddin No. 07 RT. 38 Kel. Sambutan Samarinda

No. Akte Notaris 1712 -

Nama Notaris NIA NUSWANTARI, S.H., M.Kn. -

Tgl Akta Notaris 16 Januari 2014 -

BANK Bankaltimtara

NO. REK 5100017511

ATAS NAMA A.N CV. TIRTA PANDAWA

PPTK AGUS WIDODO,ST

NIP NIP . 19760823 200903 1 005

Pejabat Pembuat Komitmen TAJUDIN HUSEN, ST, MM

NIP NIP. 19720129 199803 1 007

SUMBER DANA Pendapatan Asli Daerah (P A D)

Lokasi Kota Samarinda

NPWP 03.218.819.5-722.000

KONTRAK 27.255.2/A-P/SPP/IPLT Bukit Pinang/PUPR-CK/XI/2019

TGL 18 Nopember 2019

Addendum Kontrak 01

TANGGAL 1

KEGIATAN Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu

PEKERJAAN Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang
Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit
URAIAN KWITANSI
Pinang Kec. Samarinda Ulu Pekerjaan Penataan Kembali dan
Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang

SUB Belanja Modal Pembangunan Sarana dan Prasarana Kawasan Khusus

KODE REK. DPA 1.03.1.03.01.01.27.255 3 Januari 2019

1.03.01.01.27.255 5.2.3.49.04
1.03.01.01.27.255.5.2 / 3 Januari 2019
1.03.01.01.27.255.5.2.3.49.04 (Rp. 1.000.000.000,00)
NILAI ANGGARAN Rp. 1.000.000.000
NILAI KONTRAK AWAL 351,157,000

Rp. 351.157.000

TERBILANG Err:511

NILAI ADDEDNUM -

Rp. 0,00

TERBILANG Err:511

NILAI TAGIHAN 351,157,000 351,157,000.00

Rp. 351.157.000

TERBILANG Err:511

WAKTU PELAKSANAAN 30 Hari Kalender Mulai Tanggal 18 Nopember Tahun 2019 Sampai Dengan 17
BERAKHIR KONTRAK 17 Desember 2019

NO. FAKTUR PAJAK -

BAPHP -

Tanggal 17 Desember 2019

BERITA ACARA PEMBAYARAN 27.255/BAP/PUPR-CK/XII/2019

Tanggal BAP 23 Desember 2019

nan IPLT Bukit Pinang

a Kawasan Khusus

1.03.01.01.27.255.5.2.3.49.04 548,855,000

/ 3 Januari 2019 137,213,750

 892,521,000.00

Tahun 2019 Sampai Dengan 17 Desember Tahun 2019

267,756,300.00

4/10/2019

5/25/2019

15 des

31 juli

31 agus

30 sep

31 okt

30 nov

168

15

183
 CHECK LIST BELANJA LANGSUNG

NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu Pekerjaan Penataan
Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang

NAMA PENERIMA DI SPM : CV. TIRTA PANDAWA

NILAI SPM : Rp 351,157,000.00

CEK LIST BPKAD RESUME SPB/SPK/KONTRAK

CEK LIST PPK KWITANSI

COPY SPD SPM

LEMBAR KONTROL SPP

SPTJB E-BILLING

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PENERIMA BERKAS :

TANGGAL :

NAMA : Rina Ekawati, SE. M.Si

NIP : 19771228.200701.2.012

PARAF : ……………………………………

MENGETAHUI KASUB. BID. BELANJA LANGSUNG :

TANGGAL :

NAMA : Sri Hartati Utami, SE.MM

NIP : 19730308 200112 2 002

PARAF : ………………………..

CATATAN
 CHECK LIST (LS)
NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu Pekerjaan
Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang

NAMA PENERIMA DI SPM : CV. TIRTA PANDAWA

NILAI SPM : Rp 351,157,000.00

FOTO COPY SPD BERITA ACARA PEMBAYARAN

LEMBAR KONTROL DOKUMENTASI

SPM SIMDA BARANG

SPTJB FOTOCOPY NO. REKENING BANK

RESUME KONTRAK FOTOCOPY NPWP

SPP

KWITANSI DINAS

KWITANSI PERUSAHAAN

SSP/FAKTUR PAJAK

KONTRAK/SURAT PERJANJIAN/SPB/SPK

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGAWASAN

SEMUA DOKUMEN YANG DISYARATKAN SEBAGAI LAMPIRAN SPP-LS TELAH DIPERIKSA DAN DIVERIFIKASI OLEH PPK OPD
SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Samarinda,

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda

H. Nanang Syahrani, SE
NIP. 19680831 199003 1 007
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl.DI.Panjaita Kel.Gn.Lingai
Samarinda

RESUME KONTRAK (RINGKASAN KONTRAK)

1. Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

2. Nomor dan Tanggal DPA/DPPA : 1.03.1.03.01.01.27.255 Tgl. 3 Januari 2019

3. Kode Kegiatan / MAK : 1.03.01.01.27.255 MAK : 5.2.3.49.04

4. Nilai Anggaran : Rp. 1.000.000.000

5. Nomor dan Tgl. Kontrak / SPK : 27.255.2/A-P/SPP/IPLT Bukit Pinang/PUPR- Tgl. 18 Nopember 2019
CK/XI/2019

6. Nama Pimpinan/Perusahaan : DEDY SUPRAYOGI / CV. TIRTA PANDAWA

7. NPWP : 03.218.819.5-722.000

8. Bank / Nomor Rekening : Bankaltimtara No. Rek : 5100017511

9. Alamat Perusahaan : Jl. ST. Alimuddin No. 07 RT. 38 Kel. Sambutan Samarinda

10. Nilai Kontrak Awal : Rp. 351.157.000 Err:511

11 Nilai Tagihan : Rp. 351.157.000 Err:511

12. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu Pekerjaan
Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang

13. Lokasi : Kota Samarinda

14. Sumber Dana : Pendapatan Asli Daerah (P A D)

15. Tahun Anggaran : 2019

16 Cara Pembayaran : Sekaligus

17. Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Mulai Tanggal 18 Nopember Tahun 2019 Sampai Dengan 17 Desember Tahun 2019

18 Volume Bangunan : Panjang - Lebar -

Luas - Tinggi -
19. Tanggal Akhir Penyelesaian : 17 Desember 2019

20. Ketentuan Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa
Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat
-syarat Umum Kontrak.

Samarinda,
Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

TAJUDIN HUSEN, ST, MM

NIP. 19720129 199803 1 007
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI.Panjaitan Kel.Gn.Lingai
Samarinda

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Nomor : /SPTJB-LS/1.03.01.01/2019

1 Nama Satuan Kerja
2 Kode Satuan Kerja
3 Bidang
4 Nomor dan Tanggal DPA/DPPA
5 Klasifkasi Belanja
6 Kegiatan
: Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
: 1.03.01.01
: Cipta Karya
: 1.03.01.01.27.255.5.2.3.49.04/ 3 Januari 2019
: Belanja Modal Pembangunan Sarana dan Prasarana Kawasan Khusus
: Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran di Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Samarinda, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara
Pengeluaran kepada yang berhak menerima dan bersama ini menyatakan bahwa seluruh bukti-bukti transaksi telah dilakukan verifikasi
oleh PPK - Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dengan
perincian sebagai berikut :

BUKTI
No MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7
1 1.03.01.01.27.255.5.2.3.49.04 DEDY SUPRAYOGI / Pembayaran Termyn 100% Rp 351,157,000
CV. TIRTA PANDAWA Kegiatan Revitalisasi IPLT /SPM-
Bukit Pinang Kec. LS/1.03.01.
Samarinda Ulu Pekerjaan 01/2019
Penataan Kembali dan
Optimalisasi Fungsi
Bangunan IPLT Bukit Pinang

JUMLAH Rp 351,157,000

Terbilang : Err:511

Bukti - bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda Bidang Cipta Karya di Samarinda untuk kelengkapan administrasi dan keperluan Pemeriksa
Aparat Pengawas Fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Samarinda,
Kuasa Pengguna Anggaran

M. CECEP HERLY, ST. MT

NIP. 19730927 200712 1 001
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI. Panjaitan Kel. Gn. Lingai
Samarinda

Kegiatan : Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pekerjaan : Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan Nomor : 27.255/BAP/PUPR-CK/XII/2019

IPLT Bukit Pinang
Tanggal : 23 Desember 2019
Lokasi : Kota Samarinda

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

I. Nama : TAJUDIN HUSEN, ST, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jalan Di.Panjaitan kel.Gn Lingai

Bertindak Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kota Samarinda dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : DEDY SUPRAYOGI

Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jl. ST. Alimuddin No. 07 RT. 38 Kel. Sambutan Samarinda

B. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut diatas dan Syarat-syarat Khusus Kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima Pembayaran Sebesar Rp. 351.157.000 dari PIHAK KESATU dengan rincian sebagai berikut ;
Perhitungan Pembayaran ;
1. Nilai Kontrak : Rp 351,157,000
2. Nilai Addendum :
3. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini : Rp -
4. Nilai Pekerjaan s/d BAP Ini Termyn Ke III 40% : Rp 140,462,800
5. Potongan - potongan
i. Uang Jaminan (Retensi) : Rp -
ii. Pengembalian Uang Muka : Rp -
iii. Jumlah Potongan-potongan : Rp -

6. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp 140,462,800

7. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) : Rp 127,693,455
PPN 10% : Rp 12,769,345
Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp 140,462,800

8. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak ;

a. Nilai Kontrak : Rp 351,157,000
b. Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp 210,694,200
c. Pembayaran BAP ini : Rp 140,462,800
d. Pembayaran s/d BAP ini : Rp 351,157,000
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini : Rp -

9. Terbilang : Err:511

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan melalui
NOMOR REKENING : 5100017511
ATAS NAMA : A.N. CV. TIRTA PANDAWA
BANK : Bankaltimtara
NPWP : 03.218.819.5-722.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. TIRTA PANDAWA Pejabat Pembuat Komitmen

DEDY SUPRAYOGI TAJUDIN HUSEN, ST, MM

Direktur NIP. 19720129 199803 1 007

Mengetahui,

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

M. CECEP HERLY, ST. MT

NIP. 19730927 200712 1 001
 KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

=
Terbilang : Err:511

Untuk : Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu Pekerjaan Penataan
Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang

Samarinda,
CV. TIRTA PANDAWA

Jumlah : Rp. 351,157,000.00 DEDY SUPRAYOGI

Direktur
 FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : -

Pengusaha Kena Pajak

Nama : CV. TIRTA PANDAWA

Alamat : Jl. ST. Alimuddin No. 07 RT. 38 Kel. Sambutan Samarinda

NPWP : 03.218.819.5-722.000

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Alamat : Jl. DI. Panjaitan Kel.Gn.Lingai - Samarinda

NPWP : 00.360.899.9-722.000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/

No Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Termijn
(Rp.)

1 Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec. Samarinda Ulu Rp 351,157,000
Pekerjaan Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi Bangunan IPLT Bukit Pinang

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) 351,157,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 319,233,636
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 31,923,364

Pajak Penjualan Atas Barang Pengenaan Pajak

Samarinda,
Tarif DPP PPn BM CV. TIRTA PANDAWA

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. DEDY SUPRAYOGI
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. Direktur

Jumlah Rp. ………………….

 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN SAMARINDA (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 3 . 2 1 8 . 8 1 9 . 5 . 7 2 8 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. TIRTA PANDAWA

ALAMAT WP : Jl. ST. Alimuddin No. 07 RT. 38 Kel. Sambutan Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec.
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Samarinda Ulu Pekerjaan Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi
Bangunan IPLT Bukit Pinang
PPN DN

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 31,923,364

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan A.n CV. TIRTA PANDAWA

Nama Jelas : ……………………………………………. DEDY SUPRAYOGI

NIP. 19730927 200712 1 001
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK

SAMAR I N DA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 0 . 3 6 0 . 8 9 9 . 9 . 7 2 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
ALAMAT WP : Jl. Kesuma Bangsa No.82 - Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran Termyn 100% Kegiatan Revitalisasi IPLT Bukit Pinang Kec.
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Samarinda Ulu Pekerjaan Penataan Kembali dan Optimalisasi Fungsi
Bangunan IPLT Bukit Pinang
PPh Final Pasal 4 ayat (2)

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 12,769,345

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran,

Nama Jelas : ……………………………………………. ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19770417 199703 1 006
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01