PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

JL. RAYA JELARAI TELEPON (0552) 22783 FAX. (0552) 22989
TANJUNG SELOR 77212

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS (BARANG DAN JASA)

Nomor :114/SP/SPP-LS/CTS-PDK/XI/2019

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Barang dan Jasa
Nomor : 114/SPP-LS/CTS-PDK/XI/2019 tanggal 8 Nopember 2019 yang kami ajukan sebesar
Rp. 179.708.000,- (Seratus tujuh puluh sembilan juta tujuh ratus delapan ribu rupiah) Untuk Keperluan
OPD Kecamatan Tanjung Selor Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Jumlah Permintaan Pembayaran tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPPA OPD :

a. Kegiatan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Jembatan Khusus
b. Kode Rekening : 4.01.05.38.21.5.2.3.60.09

2. Jumlah Permintaan Pembayaran tersebut hanya akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran Langsung
(LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS OPD
kami.

Tanjung Selor, 8 Nopember 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

YUDI RACHMANA, S.Sos

NIP. 19800310309139139103
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG SELOR
JL. RAYA JELARAI TELEPON (0552) 22783 FAX. (0552) 22989
TANJUNG SELOR 77212

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 114/SPTJ-LS/CTS/XI/2019

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Barang dan Jasa
Nomor : 114/SPM-LS/CTS-PDK/XI/2019 tanggal 8 Nopember 2019 yang kami ajukan sebesar
Rp. 179.708.000,- (Seratus tujuh puluh sembilan juta tujuh ratus delapan ribu rupiah) Untuk Keperluan
OPD Kecamatan Tanjung Selor Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Jumlah Permintaan Pembayaran tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPPA OPD :

a. Kegiatan : Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan – Pengadaan Jembatan Khusus
b. Kode Rekening : 4.01.05.38.21.5.2.3.60.09

2. Jumlah Permintaan Pembayaran tersebut hanya akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
Langsung (LS).
3. Segala kebenaran bukti-bukti yang terlampir dalam permintaan pembayaran ini merupakan
tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS OPD
kami.

Tanjung Selor, 8 Nopember 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

YUDI RACHMANA, S.Sos

NIP. 19800310309139139103