PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. 4.584.800 (Empat juta lima ratus delapan
puluh empat ribu delapan ratus rupiah) untuk keperluan SKPD RSUD
Majalengka Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
2. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti
Uang Persediaan (GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka, Maret 2011

PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 19610910 198203 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. Rp. 4.968.700 (Empat juta sembilan ratus
enam puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah) untuk keperluan SKPD RSUD
Majalengka Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
2. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut
ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti Uang Persediaan
(GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka,
PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 19610910 198203 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. Rp. 4.974.200,- (Empat juta sembilan
ratus tujuh puluh empat ribu dua ratus rupiah) untuk keperluan SKPD RSUD
Majalengka Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

3. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
4. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut
ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti Uang Persediaan
(GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka,
PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 19610910 198203 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA
Jalan Kesehatan No. 77 Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 281189
Majalengka 45411

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS

Nomor : 900/ / IV / RSUD-MJL/ 2009

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPM –

LS ) yang kami ajukan sebesar Rp. Rp. 4.819.650,- (Empat juta delapan ratus
sembilan belas ribu enam ratus lima puluh rupiah) untuk keperluan SKPD
RSUD Majalengka Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

5. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan

dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
6. Jumlah Uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan
digunakan untuk membiayai pengeluaran – pengeluaran yang menurut
ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Ganti Uang Persediaan
(GU)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Majalengka,
PENGGUNA ANGGARAN

H. ALIMUDIN, S.Sos., MM
NIP. 19610910 198203 1 015